Приложение. Подписной лист

Приложение

                              Подписной лист

-------------------------------------------------------------------------

          (Наименование города и района области, где собираются

                             подписи граждан)

_________________________________________________________________________

-------------------------------------------------------------------------

   (Наименование общественного объединения, образовавшего инициативную

              группу; заполняется в соответствующем случае)

Номер регистрационного свидетельства	Дата регистрации	Областная избирательная комиссия, которая зарегистрировала инициативную группу

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативу о проведении местного

референдума с формулировкой вопроса (вопросов):

NN пп	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа	Дата подписи	Подпись
1
2
10

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________

_________________________________________________________________________

 (Фамилия, имя, отчество, дата рождения, место жительства, серия и номер

    паспорта или заменяющего его документа лица, собиравшего подписи)

                                                     (Подпись и дата)

     Член инициативной группы: __________________________________________

_________________________________________________________________________

 (Фамилия, имя, отчество, дата рождения, место жительства, серия и номер

    паспорта или заменяющего его документа члена инициативной группы)

                                                     (Подпись и дата)