Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение N 3
к Правилам
обязательного медицинского
страхования граждан на территории
Тамбовской области на 2005 год
Договор
Тамбовского областного фонда обязательного медицинского
страхования со страховой медицинской организацией
Нумерация пунктов настоящего Договора приводится в соответствии с источником
г. Тамбов "___" _______________ г.
Тамбовский областной фонд обязательного медицинского страхования в
лице исполнительного директора _________________________________________,
(Ф.И.О.)
действующего на основании Положения, именуемый в дальнейшем "Фонд" и
_________________________________________________________________________
(наименование страховой медицинской организации)
действующей на основании лицензии ______ от _________, выданной _________
в лице _________________________________________________________________,
(должность, Ф.И.О.)
действующего на основании Устава, именуемый в дальнейшем "Страховщик", в
соответствии с Правилами обязательного медицинского страхования граждан
на территории Тамбовской области, утвержденными постановлением
администрации Тамбовской области, заключили Договор о нижеследующем:
1. Предмет Договора и обязанности Сторон
1. Фонд принимает на себя обязательства по финансированию
деятельности Страховщика для выполнения Страховщиком обязательств по
заключенным им договорам обязательного медицинского страхования граждан и
договорам на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских
услуг) и/или по финансированию деятельности Страховщика по страхованию
обеспечения необходимыми лекарственными средствами отдельных категорий
граждан по регулируемым ценам.
Страховщик принимает на себя обязательства:
осуществлять обязательное медицинское страхование граждан с
соблюдением действующего законодательства, Правил обязательного
медицинского страхования граждан на территории Тамбовской области и
других, утвержденных в установленном порядке нормативно-правовых актов;
вести автоматизированный учет и контроль за численностью
застрахованного населения;
проводить контроль качества медицинской помощи, оказанной
застрахованным;
осуществлять защиту прав застрахованных;
своевременно оплачивать счета лечебно-профилактических учреждений;
использовать полученные средства в соответствии с их целевым
назначением и условиями настоящего Договора;
вести автоматизированный персонифицированный учет медицинской помощи
и учет необходимых лекарственных средств выписанных и отпущенных
отдельным категориям граждан при оказании амбулаторно-поликлинической
помощи.
2. Фонд финансирует Страховщика на оплату медицинской помощи исходя
из численности застрахованных, внесенных в сводную базу застрахованного
по обязательному медицинскому страхованию населения Тамбовской области,
сформированную и поддерживаемую в актуальном состоянии и подтвержденную
договорами обязательного медицинского страхования и списками
застрахованных на бумажных носителях.
3. Фонд обязуется финансировать Страховщика после составления
двухстороннего акта сверки списков и численности застрахованных,
представленных Страховщиком на бумажных и магнитных носителях, со сводной
базой застрахованного по обязательному медицинскому страхованию населения
Тамбовской области.
Порядок ведения сводной базы застрахованного по обязательному
медицинскому страхованию населения Тамбовской области и проведения сверки
численности застрахованных утверждается Тамбовским областным фондом
обязательного медицинского страхования и является для Страховщика
обязательным.
4. Для получения средств обязательного медицинского страхования
Страховщик представляет Фонду:
вновь заключенные договоры обязательного медицинского страхования,
списки застрахованных и изменения к ним на бумажных и магнитных носителях
в срок _________________________;
реестр всех заключенных договоров обязательного медицинского
страхования, представленный на магнитных носителях, с указанием номеров
договоров, наименований страхователей, основных государственных
регистрационных номеров страхователей, индивидуальных номеров
налогоплательщика страхователей, численности застрахованных по каждому
договору в срок _________________________.
5. Фонд перечисляет Страховщику финансовые средства для оплаты
медицинских услуг, оказанных по территориальной программе обязательного
медицинского страхования, в режиме "аванс" - "окончательный расчет" в
сроки __________________________, при наличии финансовых средств у Фонда.
6. В случае неуплаты страхователями налогов, подлежащих в
соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах
зачислению полностью или частично в фонды обязательного медицинского
страхования, а также страховых взносов на обязательное медицинское
страхование неработающего населения Фонд извещает об этом Страховщика.
Фонд перечисляет Страховщику в этом случае финансовые средства по
дифференцированным подушевым нормативам за счет собственных резервов в
течение одного месяца. По истечении этого срока перечисление финансовых
средств осуществляется Фондом только на застрахованных лиц, страхователи
которых не имеют просроченной задолженности по уплате налогов, подлежащих
зачислению в фонды обязательного медицинского страхования, страховых
взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.
В этом случае Страховщик оплачивает медицинскую помощь застрахованным
гражданам в полном объеме за счет имеющихся у него собственных средств.
7. Фонд ежемесячно до _______ числа каждого месяца перечисляет
Страховщику средства на ведение дела в размере ________% от финансовых
средств, подлежащих перечислению Страховщику на финансирование
территориальной программы обязательного медицинского страхования, исходя
из подтвержденной численности застрахованных граждан, дифференцированных
подушевых нормативов и с учетом условий, предусмотренных пунктом 6
настоящего договора.
Из средств на ведение дела Страховщик формирует фонд оплаты труда в
размере ________%.
8. Фонд обязуется перечислять Страховщику финансовые средства на
организацию обеспечения необходимыми лекарственными средствами, исходя из
численности лиц, имеющих право на получение государственной социальной
помощи в виде набора социальных услуг, в соответствии с информацией,
содержащейся в федеральном регистре лиц, имеющих право на получение
государственной социальной помощи (далее - федеральный регистр).
Страховщик формирует средства на ведение дела по организации
обеспечения необходимыми лекарственными средствами в размере ____________
________________________________________________________________________.
9. При недостатке у Страховщика финансовых средств на оплату
медицинской помощи по договорам обязательного медицинского страхования в
рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования
он вправе обратиться в Фонд за субвенцией. При этом Страховщик обязан
представить экономически обоснованный расчет.
Фонд рассматривает возможность предоставления субвенции в течение
___________ дней после получения от Страховщика обоснования потребности в
дополнительных средствах.
При установлении экспертами Фонда объективных причин недостатка
финансовых средств у Страховщика на оплату медицинской помощи
застрахованным лицам и наличии финансовых возможностей Фонд возмещает
Страховщику до ста процентов недостающих средств.
Субвенции могут быть представлены только после использования
Страховщиком на оплату медицинской помощи финансовых средств текущих
поступлений, средств сформированных резервов, доходов, связанных с
проведением обязательного медицинского страхования, в том числе от
инвестирования временно свободных средств, при отсутствии денежных
средств на расчетных, текущих, депозитных и иных счетах (кроме
собственных средств) и с учетом дебиторской задолженности.
Сумма субвенции не учитывается при расчете средств на ведение дела
Страховщику.
10. Фонд ежемесячно в соответствии с Порядком определения
дифференцированных подушевых нормативов финансирования территориальной
программы обязательного медицинского страхования, являющегося приложением
к Порядку финансового взаимодействия и расходования средств в системе
обязательного медицинского страхования Тамбовской области, производит
расчет дифференцированных подушевых нормативов и в течение _________ дней
доводит их до сведения Страховщика.
11. Фонд представляет Страховщику тарифы на медицинские услуги,
входящие в территориальную программу обязательного медицинского
страхования, и дополнения или изменения к ним не позднее ___________ дней
после их утверждения.
12. Фонд представляет Страховщику документы, утвержденные органами
управления Федерального фонда обязательного медицинского страхования и
Тамбовского областного фонда обязательного медицинского страхования,
относящиеся к деятельности Страховщика и связанные с обеспечением
обязательного медицинского страхования на территории, где действует
Страховщик.
13. Фонд ежемесячно передает Страховщику сведения о лицах, имеющих
право на обеспечение необходимыми лекарственными средствами, содержащиеся
в региональном сегменте федерального регистра с соблюдением требований
действующего законодательства об информации, информатизации и защите
информации в срок, установленный регламентом информационного
взаимодействия между участниками программы дополнительного лекарственного
обеспечения отдельных категорий граждан на территории Тамбовской области.
14. Страховщик осуществляет обязательное медицинское страхование
граждан с соблюдением действующего законодательства, Правил обязательного
медицинского страхования граждан на территории Тамбовской области и
других утвержденных в установленном порядке нормативных документов.
15. Страховщик обязуется оплачивать лечебно-профилактическим
учреждениям медицинские услуги, предусмотренные территориальной
программой обязательного медицинского страхования, по утвержденным
тарифам в пределах установленных для конкретного
лечебно-профилактического учреждения годовых (с поквартальной разбивкой)
объемов медицинской помощи на ________ год.
В случае несоблюдения Страховщиком установленного механизма по
контролю за выполнением лечебно-профилактическими учреждениями объемов
медицинской помощи и оплаты медицинских услуг сверх установленных
объемов, Фонд при расчете средств для очередного финансирования
Страховщика уменьшает сумму средств, начисленных по дифференцированным
подушевым нормативам, на величину необоснованно выплаченных
лечебно-профилактическому учреждению сумм.
16. Страховщик оплачивает дополнительную бесплатную медицинскую
помощь, предусматривающую обеспечение необходимыми лекарственными
средствами по рецептам врача (фельдшера) отдельных категорий граждан при
оказании амбулаторно-поликлинической помощи на основе Перечня
лекарственных средств.
17. Страховщик осуществляет контроль объема, сроков и качества
медицинской помощи, оказанной застрахованным, а также обеспечения
необходимыми лекарственными средствами отдельных категорий граждан при
оказании амбулаторно-поликлинической помощи в соответствии с Положением о
вневедомственном контроле качества медицинской помощи в системе
обязательного медицинского страхования Тамбовской области. Плановые
проверки объема, сроков и качества медицинской помощи, оказанной
застрахованным, проводятся не реже двух раз в год в соответствии с
ежемесячным планом проверок лечебно-профилактических учреждений,
согласованным с Фондом. Проверки обоснованности выписки отдельным
категориям граждан необходимых лекарственных средств проводятся не реже
одного раза в квартал.
18. Страховщик формирует из полученных от Фонда финансовых средств:
средства на оплату медицинской помощи;
средства на оплату необходимых лекарственных средств;
запасной резерв на финансирование территориальной программы
обязательного медицинского страхования в размере _______________________;
запасной резерв на финансирование дополнительной бесплатной
медицинской помощи, предусматривающей обеспечение необходимыми
лекарственными средствами, в размере ___________________________________;
резерв финансирования предупредительных мероприятий по
территориальной программе обязательного медицинского страхования в
размере ________________________________________________________________.
Формирование резервов осуществляется в соответствии с Положением о
порядке формирования и использования страховых резервов страховыми
медицинскими организациями, осуществляющими обязательное медицинское
страхование на территории Тамбовской области, утвержденным правлением
Тамбовского областного фонда обязательного медицинского страхования.
19. Страховщик обязан обеспечить наличие в лечебно-профилактическом
учреждении и в помещении, занимаемом Страховщиком, в удобном для
ознакомления месте наличие в наглядной и доступной форме следующей
информации:
о правах застрахованных в системе обязательного медицинского
страхования;
о местонахождении Страховщика и телефонах;
о порядке приема застрахованных им граждан;
о перечне лекарственных средств, утвержденном для отдельных
категорий граждан при оказании амбулаторной медицинской помощи;
о местонахождении пунктов отпуска лекарственных средств отдельным
категориям граждан при оказании амбулаторной медицинской помощи.
20. Страховщик обеспечивает возможность соответствующим службам
Фонда осуществлять комплексные и тематические проверки и ознакомление с
деятельностью, связанной с исполнением данного договора. Плановые
комплексные проверки проводятся один раз в год. При необходимости
проводятся внеплановые и тематические проверки.
21. Страховщик представляет Фонду следующую информацию и формы
статистической отчетности в установленные сроки:
отчет о поступлении и расходовании денежных средств обязательного
медицинского страхования страховой медицинской организацией за январь -
_____________ 200__ г. (форма 10);
отчет "Организация защиты прав застрахованных в системе
обязательного медицинского страхования" (форма ПГ) с пояснительной
запиской;
сведения о численности граждан, застрахованных по обязательному
медицинскому страхованию (форма 8);
отчет о поступлении и расходовании финансовых средств за
_____________ 200__ г.;
сведения о численности и составе застрахованных по половозрастным
группам;
сведения о численности и составе застрахованных в разрезе городов и
районов области;
сведения о сумме представленных к оплате счетов
лечебно-профилактических учреждений, об объемах, видах и стоимости
медицинской помощи, оплаченной в предшествующем месяце в разрезе
лечебно-профилактических учреждений;
отчет о расходовании средств на ведение дела за январь -
_____________ 200__ г.;
сведения об использовании средств резерва финансирования
предупредительных мероприятий за ______________ месяц 200__ г.;
сведения об остатках средств на расчетном счете Страховщика;
реестр актов планового экспертного контроля качества медицинской
помощи;
общие справки по результатам вневедомственного контроля качества
медицинской помощи, проведенного в лечебно-профилактическом учреждении;
сведения об использовании средств на дополнительную бесплатную
медицинскую помощь, предусматривающую обеспечение необходимыми
лекарственными средствами отдельных категорий граждан;
регистр лиц, обратившихся за медицинской помощью и документально
подтвердивших свое право на получение государственной социальной помощи,
но не включенных в федеральный регистр, в срок _________________________.
22. Стороны обязуются обмениваться информацией о недостатках при
оказании медицинской помощи медицинскими учреждениями в рамках
обязательного медицинского страхования и координировать их устранение.
23. Максимальная ответственность Страховщика по индивидуальному
риску (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному
застрахованному в течение срока действия Договора) не определяется.
24. Страховщик осуществляет проверку реестров застрахованных,
которым была оказана медицинская помощь на территории других субъектов
Российской Федерации, а также реестров отпущенных на территории других
субъектов Российской Федерации лекарственных средств отдельным категориям
граждан, имеющим право на получение государственной социальной помощи, в
течение десяти дней с момента их получения, после чего возвращает в Фонд
со справкой о принятых к оплате случаях оказания медицинской помощи и
случаях, в оплате которых отказано, с расшифровкой кода причины отказа в
разрезе субъектов Российской Федерации.
25. Фонд удерживает со Страховщика расходы по оплате медицинских
услуг, оказанных застрахованным им гражданам за пределами Тамбовской
области, а также по оплате отпущенных на территории других субъектов
Российской Федерации лекарственных средств отдельным категориям граждан,
имеющим право на получение государственной социальной помощи, при
очередном финансировании.
26. Окончательный расчет по закончившемуся Договору производится не
позднее _________ дней после его окончания.
2. Ответственность Сторон
2.1. За каждый день просрочки перечисления Страховщику финансовых
средств Фонд уплачивает Страховщику пеню в размере _________ от суммы
невыплаченных средств. Выплата пени не освобождает Фонд от уплаты
требуемой суммы средств.
При отсутствии средств у Фонда по независящим от него причинам
(несвоевременное перечисление средств страхователями) Фонд освобождается
от выплаты пени.
В случае, если просрочка перечисления Страховщику финансовых средств
вызвана несвоевременным предоставлением одной из страховых медицинских
организаций сведений о застрахованном контингенте, предусмотренных
пунктами 4 и 21 (сведения о численности и составе застрахованных по
половозрастным группам) настоящего договора, Фонд имеет право
самостоятельно перенести сроки финансирования Страховщика на количество
дней просрочки предоставления сведений и освобождается от ответственности
по данному пункту договора.
2.2. За несвоевременное предоставление Фонду информации,
предусмотренной пунктом 21 настоящего договора, Страховщик уплачивает
Фонду пеню в размере _________ за каждый день просрочки предоставления
соответствующего документа.
2.3. В случае установления экспертами Фонда необоснованности
получения субвенции или ее нецелевого использования, Страховщик
возвращает сумму необоснованно полученной субвенции и выплачивает штраф
не позднее десяти дней со дня установления факта необоснованно полученной
субвенции, в размере _________% от суммы полученной субвенции.
2.4. За невыполнение месячного плана проверок
лечебно-профилактических учреждений Страховщик уплачивает Фонду штраф в
следующих размерах _____________________________________________________.
2.5. За невыполнение нормативов объемов проверок по количеству
историй болезни и амбулаторных карт Страховщик уплачивает Фонду штраф в
следующих размерах _____________________________________________________.
2.6. За отсутствие надлежащего контроля за численностью
застрахованных Страховщик уплачивает Фонду штраф в размере
________________________________________________________________________.
В случае выявления Фондом необоснованного завышения Страховщиком
численности застрахованных, являющегося результатом ненадлежащего учета
застрахованного им населения либо внесения недостоверных сведений в
сводную базу застрахованного по обязательному медицинскому страхованию
населения Тамбовской области, Фонд при очередном финансировании
удерживает у Страховщика сумму незаконно полученных средств за весь
период, в течение которого граждане были неправомерно включены в сводную
базу застрахованного по обязательному медицинскому страхованию населения
Тамбовской области.
В случае незаконной выдачи страховых медицинских полисов гражданам,
не имеющим права на обязательное медицинское страхование в Российской
Федерации, а также выдачи полисов с нарушением порядка, установленного
Правилами обязательного медицинского страхования граждан на территории
Тамбовской области, Страховщик уплачивает штраф в размере
______________________________ за каждый случай незаконной выдачи полиса.
2.7. В случае нарушения Страховщиком требований Правил обязательного
медицинского страхования в части оплаты медицинской помощи, и Положения о
порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского
страхования Тамбовской области Страховщик уплачивает Фонду штраф в
размере ________________________________________________________________.
2.8. Средства на ведение дела, неправомерно отчисленные Страховщиком
от сумм доходов, полученных от инвестирования средств обязательного
медицинского страхования, или от сумм финансовых санкций, удержанных с
лечебно-профилактических учреждений по результатам вневедомственной
экспертизы качества медицинской помощи, удерживаются со страховой
медицинской организации при очередном финансировании из средств на
ведение дела.
2.9. При выявлении Фондом фактов нецелевого использования
Страховщиком средств обязательного медицинского страхования, в том числе
средств сформированных резервов, Фонд при очередном финансировании
удерживает со Страховщика всю сумму денежных средств, использованную не
по целевому назначению. Страховщик также выплачивает Фонду штраф в
размере _____________________________________ за каждый день нецелевого
использования средств ОМС.
2.10. При выявлении специалистами Фонда дефектов оказания
медицинской помощи и формирования счетов-фактур и реестров, не
обнаруженных экспертом Страховщика, финансовые санкции за эти дефекты в
размере, указанном в Положении о вневедомственном контроле качества
медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования
Тамбовской области, и средства, необоснованно полученные
лечебно-профилактическим учреждением, удерживаются из средств на ведение
дела Страховщика при очередном финансировании.
2.11. При ненадлежащем выполнении Страховщиком своих обязанностей по
контролю качества и объемов медицинской помощи, выразившихся в неполном
или некачественном проведении проверки лечебно-профилактического
учреждения, Фонд приобретает право провести своими силами проверку
объемов и качества медицинской помощи в данном лечебно-профилактическом
учреждении; при этом финансовые санкции, налагаемые за дефекты
медицинской помощи, средства, необоснованно выплаченные
лечебно-профилактическому учреждению, удерживаются из средств на ведение
дела Страховщика.
2.12. Страховщик обязан один раз в шесть месяцев отчитаться перед
правлением Фонда об осуществлении своих функций.
2.13. Страховщик несет ответственность перед Фондом всеми
средствами, полученными от Фонда, сформированными резервами,
предусмотренными на цели обязательного медицинского страхования, другими
доходами, связанными с проведением обязательного медицинского
страхования, в том числе от инвестирования временно свободных средств
резервов.
3. Срок действия Договора и порядок его прекращения
3.1. Срок действия Договора с момента заключения по _______________.
3.2. Настоящий Договор прекращается в случаях:
истечения срока действия Договора;
ликвидации одной из сторон;
принятия судом решения о признании Договора недействительным.
3.3. Договор может быть прекращен досрочно по взаимному соглашению
сторон, совершенному в письменной форме.
3.4. В случае прекращения, в том числе досрочного, настоящего
Договора:
3.4.1. Страховщик обязан произвести окончательный расчет с
лечебно-профилактическими учреждениями за медицинские услуги, оказанные
по территориальной программе обязательного медицинского страхования, в
течение пяти дней со дня истечения срока действия настоящего Договора или
его расторжения. После окончательного расчета с лечебно-профилактическими
учреждениями Страховщик в течение десяти дней представляет Фонду отчет по
целевому использованию полученных от него денежных средств и возвращает
средства, предназначенные для оплаты медицинских услуг, в том числе
средства сформированных резервов оплаты медицинских услуг и запасного,
оставшиеся после выполнения ею в полном объеме обязательств перед
лечебно-профилактическими учреждениями, а также оставшиеся средства
финансирования резерва предупредительных мероприятий. Возврат
Страховщиком средств резервов не осуществляется в случае пролонгирования,
возобновления либо заключения нового договора;
3.4.2. Страховщик в течение десяти дней возвращает Фонду средства,
оставшиеся после выполнения им в полном объеме обязательств перед
фармацевтической организацией. Возврат указанных средств не
осуществляется в случае пролонгирования, возобновления либо заключения
нового договора. В этом случае указанные средства остаются у Страховщика
в качестве авансирования последующих платежей на оплату лекарственных
средств, полученных гражданами бесплатно в аптечных учреждениях;
3.4.3. При окончательном расчете составляется двусторонний акт
сверки расчетов.
4. Прочие условия
4.1. Стороны принимают все меры к разрешению спорных вопросов путем
переговоров. Все неурегулированные между сторонами споры по настоящему
Договору рассматриваются в порядке, установленном действующим
законодательством.
4.2. Настоящий Договор составлен в двух экземплярах, имеющих
одинаковую юридическую силу: один экземпляр находится у Фонда, другой у
Страховщика.
4.3. В случае изменения или принятия новых федеральных нормативных
актов, регулирующих отношения по оказанию дополнительной медицинской
помощи, условия настоящего Договора в части организации и финансирования
обеспечения необходимыми лекарственными средствами отдельных категорий
граждан подлежат приведению в соответствие с новыми нормативными актами.
В случае невозможности приведения указанных условий Договора в
соответствие с новыми нормативными актами, эти условия утрачивают силу.
5. Юридические адреса Сторон:
Страховщик:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Фонд:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Страховщик Фонд
___________________________ ___________________________
"___"_____________ 200__ г. "___"_____________ 200__ г.
М.П. М.П.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.