Приложение N 9. Страховой медицинский полис обязательного страхования граждан

Приложение N 9

к Правилам

обязательного медицинского

страхования граждан на территории

Тамбовской области на 2005 год

________________________

(наименование страховой

медицинской организации)

                                Страховой

                            медицинский полис

                    обязательного страхования граждан

         (утв. постановлением Правительства Российской Федерации

                        от 23 января 1992 г. N 41)

                     N __________________________________________________

                       (присваивается страховой медицинской организацией)

По настоящему полису ____________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (год рождения, пол, место работы, социальное положение)

_________________________________________________________________________

              (адрес постоянного места проживания, телефон)

имеет  право  получить  медицинскую  помощь  по  Договору   обязательного

медицинского страхования граждан от "______" _________________________ г.

N __________ на период действия Договора с "______" __________________ г.

по "________" _________________________ г.  в соответствии с утвержденной

Программой обязательного медицинского страхования. Программа  и  перечень

Медицинских учреждений прилагаются.

     С условиями страхования согласен: __________________________________

                                            (подпись застрахованного)

________________________________________    _____________________________

  (полное наименование страхователя)           (фамилия, имя, отчество

                                                  страхового агента)

________________________________________    _____________________________

  (должность, фамилия, имя, отчество)        (подпись страхового агента)

число, месяц, год                                  число, месяц, год

    печать                                               печать