Приложение N 4. Договор на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию

Приложение N 4

к Правилам

обязательного медицинского

страхования граждан на территории

Тамбовской области на 2005 год

                                 Договор

            на предоставление лечебно-профилактической помощи

            (медицинских услуг) по обязательному медицинскому

                               страхованию

     г. Тамбов                                                   N ______

     Страховая медицинская организация __________________________________

________________________________________________________________________,

                              (наименование)

в дальнейшем именуемая  Страховщик,  действующая  на  основании  лицензии

N _______ от ____ ________________, выданной ____________________________

________________________________________________________________________,

                (наименование органа, выдавшего лицензию)

в лице __________________________________________________________________

                               (должность)

________________________________________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество)

действующего    на    основании    Устава,    с    одной    стороны,    и

лечебно-профилактическое учреждение _____________________________________

                                               (наименование)

_____________________________________, в дальнейшем именуемое Учреждение,

действующее на основании лицензии N ____________ от ____________________,

выданной _______________________________________________________________,

                (наименование органа, выдавшего лицензию)

в лице _________________________________________________________________,

                           (должность, Ф.И.О.)

действующего на основании ______________________________________________,

с  другой  стороны,  далее  -  Стороны,  заключили  настоящий  Договор  о

следующем:

                           1. Предмет Договора

     1. Страховщик поручает, а Учреждение  берет  на  себя  обязательство

оказывать гражданам  лечебно-профилактическую  помощь  в  соответствии  с

территориальной программой обязательного медицинского страхования граждан

в Тамбовской области и разрешенными ему  видами  деятельности  гражданам,

которым Страховщиком выданы страховые  медицинские  полисы  обязательного

медицинского страхования (далее - застрахованным).

           2. Объем и качество лечебно-профилактической помощи

     2.1. Учреждение обязано  оказывать  лечебно-профилактическую  помощь

(медицинские  услуги)  в  соответствии   с   территориальной   программой

обязательного медицинского страхования, утвержденной  на  соответствующий

год, и в пределах установленных объемов  медицинской  помощи,  являющихся

неотъемлемой частью настоящего Договора.

     Учреждение  осуществляет  материально-техническое,  лекарственное  и

иное  обеспечение,  необходимое  для  оказания   лечебно-профилактической

помощи (медицинских услуг) застрахованным  по  территориальной  программе

обязательного медицинского страхования.

     2.2. Учреждение  оказывает  застрахованным  лечебно-профилактическую

помощь по Перечню заболеваний и видов медицинской помощи, соответствующих

лицензии   Учреждения   и   территориальной    программе    обязательного

медицинского  страхования,  являющемуся  неотъемлемой  частью  настоящего

Договора.

     2.3. Учреждение оказывает застрахованным медицинскую и лекарственную

помощь  в  соответствии  с   медицинскими   показаниями   и   стандартами

медицинской помощи.

     2.4. Учреждение обязано информировать застрахованных о  бесплатности

для них медицинской помощи, оказываемой в рамках настоящего Договора.

     2.5. Учреждение  обязано  оказывать  медицинскую  помощь  в  объеме,

предусмотренном  перечнем   медицинских   услуг,   если   при   обращении

застрахованный   предъявил   страховой   полис   вместе   с   документом,

удостоверяющим личность.

     В случае необходимости получения медицинской помощи  застрахованным,

не имеющим возможности предъявить полис, он указывает застраховавшую  его

страховую медицинскую организацию, которая обязана подтвердить Учреждению

факт страхования.

     2.6.  Учреждение  обязано  в  течение  10  дней   после   заключения

настоящего Договора обеспечить в удобном для ознакомления месте наличие в

наглядной и доступной форме следующей информации:

     режим работы Учреждения;

     перечень медицинских услуг,  входящих  в  территориальную  программу

обязательного медицинского страхования и оказываемых в данном  Учреждении

в соответствии с лицензией;

     перечень жизненно необходимых  и  важнейших  лекарственных  средств,

изделий медицинского назначения и расходных материалов,  применяемых  для

реализации  программы   государственных   гарантий   оказания   населению

Тамбовской  области  бесплатной  медицинской  помощи  (в  соответствии  с

уровнем Учреждения).

     2.7. Страховщик обязан в течение 10 дней после заключения настоящего

Договора обеспечить  наличие  в  Учреждении  и  в  помещении,  занимаемом

Страховщиком, в удобном для ознакомления месте в  наглядной  и  доступной

форме следующей информации:

     о правах застрахованных;

     о местонахождении и телефонах Страховщика;

     о порядке приема застрахованных им граждан.

     Учреждение  обязуется  оказывать  содействие  и  не   препятствовать

Страховщику в проведении информационной работы  в  помещении,  занимаемом

Учреждением.

     2.8. При невозможности оказать  застрахованному  медицинскую  помощь

надлежащим  образом  в  соответствии   с   видами   медицинской   помощи,

предусмотренными  Договором,  Учреждение  обязано  организовать  пациенту

требуемую помощь в другом  лечебно-профилактическом  учреждении  за  свой

счет или с передачей объемов медицинской помощи.

     В случае  необходимости  оказать  пациенту  медицинские  услуги,  на

которые данное  Учреждение  не  имеет  лицензии,  оно  обязано  направить

пациента   в   другое   лечебно-профилактическое   учреждение,    имеющее

соответствующую лицензию. Оплата медицинской помощи  в  указанном  случае

производится за счет средств страховой медицинской организации.

     При невозможности перевода застрахованного  лечебно-профилактическое

учреждение  обязано  выполнить  необходимые  диагностические  и  лечебные

мероприятия   силами   приглашенных   специалистов   за   счет    средств

обязательного медицинского страхования.

     2.9.  Учреждение  в  трехдневный  срок  в  письменном  виде   должно

поставить в известность Страховщика о возникших обстоятельствах,  которые

могут привести к сокращению вида, объема и  изменению  срока  оказываемой

медицинской помощи.

     2.10. Учреждение:

     ведет в электронном виде индивидуальный  (персонифицированный)  учет

оказанной   застрахованным   медицинской   помощи   в   соответствии    с

требованиями, установленными регламентом  информационного  взаимодействия

между участниками системы обязательного медицинского страхования;

     проводит все  финансовые  операции  по  зачислению  и  использованию

средств обязательного медицинского страхования  с  расчетного  (текущего)

счета обязательного медицинского страхования и обеспечивает учет  средств

обязательного  медицинского   страхования   согласно   правилам   ведения

бухгалтерского учета в бюджетных учреждениях;

     осуществляет учет и отнесение кассовых расходов согласно действующей

экономической классификации бюджетов;

     обеспечивает   целевое   и   рациональное   использование    средств

обязательного медицинского страхования;

     своевременно   осуществляет   постановку   на   бухгалтерский   учет

материальных  ценностей,  приобретенных  за  счет  средств  обязательного

медицинского  страхования,  с  соблюдением  сроков  и  правил  проведения

инвентаризации материальных ценностей;

     ведет  учет  и  формирует  отчетность  по  реализации  обязательного

медицинского страхования и представляет Страховщику  сведения  по  формам

отчетности, утвержденным в установленном порядке.

                  3. Стоимость работ и порядок расчетов

     3.1. Оплата медицинских услуг осуществляется по  тарифам,  размер  и

структура которых определяются тарифным  соглашением,  заключенным  между

Тамбовским  областным  фондом  обязательного  медицинского   страхования,

управлением здравоохранения Тамбовской  области,  финансовым  управлением

Тамбовской   области,   Тамбовской   областной   организацией   профсоюза

работников здравоохранения и страховыми медицинскими организациями.

     3.2.  Порядок   оплаты   регламентируется   Положением   об   оплате

медицинских услуг в  системе  обязательного  медицинского  страхования  в

Тамбовской области, утвержденным согласительной комиссией по согласованию

тарифов  на  медицинские  услуги  в  системе  обязательного  медицинского

страхования.

     3.3.   Расчеты   между   сторонами   осуществляются   путем   оплаты

Страховщиком счетов Учреждения за оказанные медицинские услуги  в  режиме

"аванс" - "окончательный расчет".

     Размер аванса составляет __________________________________________.

     3.4. Учреждение формирует счета  и  реестры  пролеченных  больных  в

соответствии с требованиями, установленными  регламентом  информационного

взаимодействия  между  участниками  системы  обязательного   медицинского

страхования, проводит их предварительный контроль и в срок до ___________

ежемесячно представляет их Страховщику для оплаты.

     3.5. Страховщик:

     на аппаратно-программном комплексе принимает и в течение ______ дней

проводит медико-экономическую экспертизу счетов и реестров  Учреждения  и

составляет  акт  медико-экономической  экспертизы  счета  и  реестра   за

оказанную медицинскую помощь в поликлинике (стационаре);

     осуществляет оплату медицинской  помощи,  оказанной  Учреждением  по

территориальной  программе  обязательного  медицинского   страхования   в

пределах установленных для Учреждения годовых (с поквартальной разбивкой)

объемов медицинской помощи  по  территориальной  программе  обязательного

медицинского страхования  с  учетом  выплаченного  аванса  и  результатов

экспертизы объемов и качества оказанной медицинской помощи застрахованным

гражданам.

     3.6. При  нарушении  Учреждением  срока,  указанного  в  пункте  3.4

настоящего Договора,  Страховщик  вправе  самостоятельно  перенести  дату

окончательного  расчета  на  количество  дней   задержки   предоставления

Учреждением счетов-фактур и реестров пролеченных больных.

     3.7. Ежеквартально, не позднее второго месяца  квартала,  следующего

за отчетным, Стороны осуществляют сверку расчетов, по результатам которой

составляется акт.

     3.8.  Страховщик   вправе   на   основании   письменного   извещения

Тамбовского  областного  фонда  обязательного  медицинского   страхования

удержать   с   Учреждения   при   очередном   финансировании    средства,

использованные Учреждением не по целевому назначению и не восстановленные

по предписанию фонда в течение месяца.

                               4. Контроль

     4.1. Страховщик осуществляет контроль качества  медицинской  помощи,

предоставленной застрахованным по территориальной программе обязательного

медицинского страхования, в соответствии с Положением о  вневедомственном

контроле качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского

страхования Тамбовской области.

     4.2.   Контроль   осуществляется   путем   проведения   Страховщиком

медико-экономических экспертиз счетов и  реестров  и  экспертиз  качества

оказанной медицинской помощи. Проверка осуществляется:

     медико-экономическая экспертиза - ежемесячно;

     экспертиза качества медицинской помощи - не менее двух раз в год;

     целевая проверка - по мере необходимости.

     Оформление результатов  проверки  осуществляется  в  соответствии  с

Положением о вневедомственном  контроле  качества  медицинской  помощи  в

системе обязательного медицинского страхования Тамбовской области.

     4.3.  Учреждение  обязано  обеспечить  представителям   Страховщика,

осуществляющим   проверку,   свободное   ознакомление   с   деятельностью

Учреждения,  связанной  с  исполнением  данного  Договора,  в  том  числе

беспрепятственно   представлять   первичную   медицинскую   документацию,

необходимую для осуществления контроля соблюдения Учреждением  требований

к  предоставлению  медицинской  и  лекарственной  помощи   застрахованным

гражданам, а также иные сведения, касающиеся исполнения Договора.

                        5. Ответственность Сторон

     5.1.   В   случае   несвоевременной   оплаты   медицинских    услуг,

предусмотренных настоящим  Договором,  Страховщик  уплачивает  Учреждению

пеню в размере _____ за каждый день просрочки. Уплата пени не освобождает

Страховщика от выполнения основного обязательства.

     5.2. В случае  непредоставления  или  предоставления  застрахованным

гражданам медицинских услуг ненадлежащего качества,  Учреждению  частично

или полностью не возмещаются его затраты по оказанию медицинских услуг  в

соответствии с Перечнем нарушений и дефектов оказания медицинской помощи,

выявленных по результатам вневедомственного контроля качества медицинской

помощи, и  размеров  налагаемых  на  лечебно-профилактическое  учреждения

финансовых санкций, являющимся неотъемлемой частью настоящего Договора.

     5.3. В случае, если Учреждение в десятидневный срок не выразило свое

несогласие  с  размером  санкций,  налагаемых  на  него  по   результатам

вневедомственного  контроля  качества  медицинской   помощи,   Страховщик

уменьшает сумму очередного счета Учреждения, представленного к оплате.

     5.4.  При  наличии  разногласий  между  Учреждением  и  Страховщиком

финансовые санкции снимаются по случаям, не оспариваемым Учреждением.

     После   урегулирования   разногласий   суммы   финансовых   санкций,

необоснованно   оспоренные   Учреждением,    снимаются    с    очередного

финансирования.

     5.5. Страховщик имеет право требовать  в  установленном  порядке  от

Учреждения  возмещения  ущерба,  причиненного  застрахованному  по   вине

Учреждения или его работника.

     В случае причинения вреда здоровью застрахованного Страховщик вправе

предъявить Учреждению иск в судебном порядке.

     5.6. Стороны  освобождаются  от  ответственности  за  частичное  или

полное  неисполнение  обязательств  по  настоящему  Договору,  если   это

неисполнение  явилось  следствием   обстоятельств   непреодолимой   силы,

возникших после  заключения  настоящего  Договора  в  результате  событий

чрезвычайного  характера,  которые  Стороны  не   смогли   предвидеть   и

предотвратить разумными мерами.

                        6. Уведомления и сообщения

     6.1. Все уведомления и сообщения, направленные Сторонами в  связи  с

исполнением настоящего Договора, должны быть сделаны в письменной форме.

     6.2. Стороны обязуются незамедлительно извещать друг  друга  о  всех

изменениях своих юридических адресов и реквизитов.

                   7. Изменение и прекращение Договора

     7.1. Условия настоящего Договора могут быть изменены по  письменному

соглашению сторон.

     7.2. Настоящий Договор прекращается в случаях:

     истечения срока действия договора;

     ликвидации одной из Сторон;

     принятия судом решения о признании Договора недействительным;

     принятия судом решения о досрочном расторжении Договора.

     7.3. Договор может быть прекращен досрочно по  взаимному  соглашению

Сторон, совершенному в письменной форме.

     7.4. Настоящий Договор может  быть  расторгнут  любой  из  Сторон  в

одностороннем порядке в случаях:

     истечения  срока  действия   (отзыва)   лицензии   на   обязательное

медицинское страхование Страховщика;

     истечения срока действия (приостановления, отзыва) лицензии на право

осуществления медицинской деятельности Учреждением.

     При  досрочном  расторжении   Договора   в   одностороннем   порядке

Сторона-инициатор извещает об этом противоположную  Сторону  за  тридцать

дней  до  предполагаемого  срока  прекращения  (расторжения)  Договора  в

письменном виде.

                        8. Срок действия Договора

     8.1. Настоящий Договор вступает в силу с момента  его  заключения  и

действует до _________________.

     8.2. Договор считается  пролонгированным  на  следующий  календарный

год, если ни одна из Сторон не заявит о его прекращении не  позднее,  чем

за __________________ до его окончания.

                            9. Прочие условия

     9.1. По вопросам, не предусмотренным  настоящим  Договором,  Стороны

руководствуются законодательством Российской Федерации.

     9.2.  Настоящий  Договор  составлен  в  двух  экземплярах,   имеющих

одинаковую юридическую силу;  один  экземпляр  находится  у  Страховщика,

другой - у Учреждения.

                      10. Юридические адреса Сторон

Страховщик:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Учреждение:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     К настоящему Договору прилагаются:

     1. Установленные объемы  медицинской  помощи  на  _________  год  по

территориальной программе обязательного медицинского страхования.

     2. Перечень заболеваний и видов медицинской помощи,  соответствующих

лицензии   Учреждения   и   территориальной    программе    обязательного

медицинского страхования.

     3. Перечень нарушений и  дефектов  оказания  медицинской  помощи,  а

также  финансовых   санкций,   налагаемых   на   лечебно-профилактическое

учреждения  в  соответствии  с  Положением  о  вневедомственном  контроле

качества  медицинской  помощи  в   системе   обязательного   медицинского

страхования Тамбовской области.

Страховщик                                    Учреждение

___________________________                   ___________________________

"_____"____________ 200__ г.                  "_____"____________ 200__ г.

М.П.                                          М.П.