Приложение N 2. Карта учета несовершеннолетнего, находящегося в социально опасном положении

Приложение N 2

к Положению

о едином областном банке

данных "Система выявления

и учета несовершеннолетних

и семей, находящихся в

социально опасном положении"

                               Карта учета

                    несовершеннолетнего, находящегося

                      в социально опасном положении

1. Фамилия________________ Имя ________________ Отчество ________________

2. Дата рождения _______________     Место рождения _____________________

_________________________________________________________________________

3. Документ, подтверждающий личность несовершеннолетнего

_________________________________________________________________________

4. Домашний адрес: зарегистрирован ______________________________________

              фактически проживает ______________________________________

5. Место учебы (образовательное учреждение, класс) ______________________

6. Место работы (где, кем) ______________________________________________

7. Формы девиации _______________________________________________________

8. Состоит ли на  учете  в  отделе  внутренних  дел,  комиссии  по  делам

несовершеннолетних  и  защите  их  прав  администрации  района  (города),

медицинском учреждении (с какого времени, причина)

_________________________________________________________________________

9. Данные о родителях или лицах их заменяющих (Ф.И.О., род занятий, место

работы, учебы):

     мать _______________________________________________________________

     отец _______________________________________________________________

     лицо, их заменяющее ________________________________________________

     родственники, совместно проживающие с семьей (брат, сестра, бабушка,

дедушка и пр.) __________________________________________________________

10. Характеристика семьи (употребляют ли спиртные напитки,  наркотические

вещества, лишены ли родительских прав и т.д.)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

11. Условия проживания __________________________________________________

_________________________________________________________________________

12. Была ли оказана социальная помощь (когда, формы оказания) ___________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

13.  Дата  и  причина  постановки  на  учет  (помещение  в  базу  данных)

_________________________________________________________________________

14. Выявлен (указать кем) _______________________________________________

15. Состояние здоровья __________________________________________________

16.  Место  дальнейшего  помещения  ребенка  (указать  куда   передается:

остается в семье, лечебное  учреждение,  приют,  реабилитационный  центр,

образовательное  учреждение  для  детей-сирот,  детей,   оставшихся   без

попечения   родителей,   орган   опеки,   Центр   временного   содержания

несовершеннолетних, др.) ________________________________________________

_________________________________________________________________________

17. Снятие с учета в связи: (с выбытием,  достижением  несовершеннолетним

18-летнего возраста, улучшением положения в семье и  т.д.,  дата  снятия)

_________________________________________________________________________

Заполнил ________________________________________________________________

Дата _______________________