Приложение N 2. Заявка на участие в отборе инвестиционных проектов для получения государственной поддержки

Приложение N 2

к Положению

о порядке формирования

Перечня организаций, реализующих

приоритетные инвестиционные проекты,

подлежащие государственной поддержке

                                  Заявка

               на участие в отборе инвестиционных проектов

                 для получения государственной поддержки

1. Претендент (наименование) ____________________________________________

2. Юридический адрес ____________________________________________________

3. Руководитель (должность, Ф.И.О., телефон) ____________________________

_________________________________________________________________________

4. Контактное лицо (должность, Ф.И.О., телефон) _________________________

5. Организационно-правовая форма ________________________________________

6. Величина уставного капитала, тыс. руб. _______________________________

7. Наличие  государственной  и  муниципальной  собственности  в  уставном

   капитале _________________________________________________________ (%)

8. Крупные акционеры (участники) ________________________________________

_________________________________________________________________________

9. Наименование инвестиционного проекта _________________________________

_________________________________________________________________________

10. Полная стоимость проекта __________________________________ тыс. руб.

11. Запрашиваемая форма государственной поддержки _______________________

12. Объем государственной поддержки ___________________________ тыс. руб.

13. Срок окупаемости проекта _______________________________________ мес.

14. Чистый приведенный доход __________________________________ тыс. руб.

15. Бюджетный эффект __________________________________________ тыс. руб.

16. Социальный эффект ___________________________ созданных рабочих мест,

    со средней зарплатой ________________________________________________

17. Гарантийные обязательства ___________________________________________

(При залоге недвижимости, акций претендента, имущественных  прав  указать

оценку залога, юридическое обоснование, страхование;  при  предоставлении

гарантий банка или поручительства  третьего  лица  указать  наименование,

реквизиты, объем гарантий.)

Подпись и печать руководителя организации

(должность, Ф.И.О.)

Дата подачи заявки