Постановление Администрации Тамбовской области от 25 мая 2005 г. N 421 "О внесении изменений и дополнений в Положение о вневедомственном контроле качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Тамбовской области, утвержденное постановлением администрации области от 15.01.2004 N 14" (утратило силу)

Постановление Администрации Тамбовской области
от 25 мая 2005 г. N 421
"О внесении изменений и дополнений в Положение о вневедомственном
контроле качества медицинской помощи в системе обязательного
медицинского страхования Тамбовской области, утвержденное
постановлением администрации области от 15.01.2004 N 14"

ГАРАНТ:

Постановлением администрации Тамбовской области от 5 ноября 2008 г. N 1328 настоящее постановление признано утратившим силу

В целях улучшения качества медицинской помощи, оказываемой по территориальной программе обязательного медицинского страхования, и дополнительной бесплатной медицинской помощи, оказываемой отдельным категориям граждан в соответствии с Федеральным законом от 17.07.1999 N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" (с изменениями на 29.12.2004) в виде обеспечения необходимыми лекарственными средствами по рецептам врача (фельдшера) при оказании амбулаторно-поликлинической помощи, постановляю:

1. Внести в Положение о вневедомственном контроле качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Тамбовской области, утвержденное постановлением администрации области от 15.01.2004 N 14, следующие изменения и дополнения:

в пункте 1.1 исключить слова "Правилами обязательного медицинского страхования граждан на территории Тамбовской области, утвержденными постановлением администрации области от 15.01.2004 N 13";

в абзаце одиннадцатом пункта 4.3 исключить слова "лицам без определенного места жительства; лицам, не имеющим при себе медицинского полиса (при оказании экстренной и неотложной помощи);";

абзац двенадцатый пункта 4.4 дополнить словом "больных";

абзац второй пункта 5.4.5 дополнить словами "жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств, изделий медицинского назначения и расходных материалов, применяемых для реализации Программы государственных гарантий оказания населению Тамбовской области бесплатной медицинской помощи на соответствующий год";

пункт 6.2 дополнить абзацем вторым следующего содержания:

"В ходе экспертизы качества медицинской помощи может проводиться углубленная медико-экономическая экспертиза счетов-фактур и реестров пролеченных больных, принятых страховой медицинской организацией к оплате в проверяемом периоде, с дополнительным изучением медицинской документации, удостоверяющей факт оказания медицинской помощи";

абзац второй пункта 6.2 считать абзацем третьим и везде по тексту после слова "сумм" дополнить словами "и объемов";

пункт 6.3:

в абзаце восьмом слова "включение в реестр" заменить словами "исключения из реестра";

дополнить абзацем девятым следующего содержания:

"проверки соответствия объемов медицинской помощи, оказанной лечебно-профилактическим учреждением, объемам, утвержденным на соответствующий год";

пункт 6.4 после слов "первичного контроля" поставить запятую и дополнить словами "в том числе углубленной медико-экономической экспертизы,";

пункт 6.11:

в абзаце одиннадцатом слово "проверках" заменить словом "проверок";

дополнить абзацем четырнадцатым следующего содержания:

"для проведения экспертизы обоснованности назначения врачами (фельдшерами) лечебно-профилактических учреждений необходимых лекарственных средств отдельным категориям граждан, имеющих в соответствии с Федеральным законом от 17.07.1999 N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" (с изменениями на 29.12.2004) право на дополнительную бесплатную медицинскую помощь, и правильности ведения при этом медицинской документации";

дополнить раздел 6 пунктами 6.16 - 6.20 следующего содержания:

"6.16. Целевая экспертиза обоснованности назначения врачами (фельдшерами) лечебно-профилактических учреждений отдельным категориям граждан необходимых лекарственных средств при оказании амбулаторно-поликлинической помощи и правильности ведения при этом медицинской документации проводится страховыми медицинскими организациями ежемесячно в соответствии с планом, составленным Тамбовским областным фондом обязательного медицинского страхования по результатам проведенной им медико-экономической экспертизы документов, представленных к оплате фармацевтической организацией, и реестров выписанных в лечебно-профилактических учреждениях льготных рецептов.

Тамбовский областной фонд обязательного медицинского страхования проводит отбор случаев оказания дополнительной бесплатной медицинской помощи, подлежащих экспертному контролю со стороны страховых медицинских организаций.

6.17. При осуществлении экспертизы обоснованности назначения врачами (фельдшерами) лечебно-профилактических учреждений отдельным категориям граждан необходимых лекарственных средств и правильности ведения медицинской документации проверяется:

соответствие дозировки и количества выписанных лекарственных средств медицинским показаниям и стандартам медицинской помощи;

соблюдение порядка выписки и правильность оформления рецепта;

соответствие оформления (заполнения) медицинских карт амбулаторных больных требованиям, установленным Минздравсоцразвития России (учетная форма N 025/у-04).

Для проведения экспертизы обоснованности назначения отдельным категориям граждан необходимых лекарственных средств в лечебно-профилактическом учреждении запрашиваются следующие документы:

копии выписанных льготных рецептов (учетная форма N 148-1/У-04(Л));

медицинские карты амбулаторных больных, которым были отпущены лекарственные средства на льготной основе;

журнал заключений врачебной комиссии.

6.18. Необоснованным назначением врачами (фельдшерами) лечебно-профилактических учреждений лекарственных средств считается:

выписка рецепта врачом (фельдшером), не допущенным к оформлению рецептов на получение бесплатных лекарственных средств;

выписка лекарственного средства, не соответствующего видам медицинской деятельности, разрешенным лечебно-профилактическому учреждению;

непредставление (отсутствие) без уважительной причины медицинской карты амбулаторного больного;

отсутствие в медицинской карте амбулаторного больного записи о приеме пациента на дату выписки льготного рецепта;

отсутствие в лечебно-профилактическом учреждении копии выписанного рецепта;

отсутствие утвержденного в установленном порядке решения врачебной комиссии при назначении лекарственных средств, включенных Минздравсоцразвития России в соответствующий перечень;

назначение больному лекарственного средства без медицинских показаний (в том числе выписка лекарственного препарата, противопоказанного застрахованному, не подтвержденного диагнозом, в количестве, превышающем курсовую дозу в зависимости от возраста пациента, тяжести и характера заболевания и др.);

назначение медикаментов - аналогов по фармакотерапевтическому и фармакокинетическому действию;

одновременная выписка лекарственных средств, не взаимодействующих друг с другом (проявляющих антагонизм).

6.19. По результатам экспертизы качества оказанной дополнительной бесплатной медицинской помощи в двух экземплярах составляется акт экспертизы обоснованности назначения отдельным категориям граждан необходимых лекарственных средств (приложение N 11). Замечания и возражения лечебно-профилактического учреждения по акту оформляются в письменном виде.

Копии актов экспертизы обоснованности назначения отдельным категориям граждан необходимых лекарственных средств представляются страховыми медицинскими организациями в Тамбовский областной фонд обязательного медицинского страхования еженедельно.

6.20. В случае выявления дефектов оказания медицинской помощи при назначении отдельным категориям граждан лекарственных средств в рамках дополнительного лекарственного обеспечения на лечебно-профилактическое учреждение налагаются финансовые санкции в порядке и размерах, предусмотренных настоящим Положением.";

в абзаце первом пункта 7.1.1 слово "соглашения" заменить словом "договора";

в абзаце четвертом пункта 8.7 слова "экспертную комиссию" заменить словами "(согласительную) комиссию по вопросам качества медицинской помощи";

пункт 9.1 после слов "медицинской помощи" дополнить словами "либо не ознакомилось с результатами проведенного контроля и не вернуло полученные документы с соответствующей отметкой,";

в пункте 9.5 слова "приложении N 7" заменить словами "приложении N 9";

пункт 9.6 изложить в следующей редакции:

"9.6. Размер санкций, налагаемых на лечебно-профилактическое учреждение по результатам экспертизы качества медицинской помощи, определяется исходя из утвержденной тарифным соглашением стоимости законченного случая по профилям коек (для стационара, дневных стационаров всех типов), врачебным специальностям (для поликлиники)";

дополнить раздел 9 пунктом 9.10 следующего содержания:

"9.10. В случае выявления по результатам углубленной медико-экономической экспертизы, проведенной в ходе экспертизы качества медицинской помощи, включения в реестры пролеченных больных фактически не выполненных (не подтвержденных медицинской документацией) медицинских услуг (посещений, койко-дней, диагностических мероприятий), а также случаев неправильного применения тарифов на медицинские услуги, повлекших завышение их стоимости, страховая медицинская организация вправе одновременно с удержанием финансовых санкций, удержать с лечебно-профилактического учреждения сумму оплаченных в проверяемом периоде, но не оказанных медицинских услуг, и (или) сумму, на которую необоснованно была завышена стоимость медицинских услуг";

в пункте 11.3 слова "Департаментом страхового надзора Министерства финансов Российской Федерации" заменить словами "Федеральной службой страхового надзора";

в пункте 15.12 слова "экспертную комиссию" заменить словами "(согласительную) комиссию по вопросам качества медицинской помощи";

в пункте 15.13 слова "Департамент страхового надзора при Министерстве финансов Российской Федерации" заменить словами "Федеральную службу страхового надзора";

пункт 15.14 изложить в следующей редакции:

"15.14. При выявлении специалистами Тамбовского областного фонда обязательного медицинского страхования дефектов оказания медицинской помощи, не обнаруженных экспертом страховой медицинской организации, финансовые санкции за эти дефекты в размере, указанном в приложении N 9 к настоящему Положению, удерживаются из средств на ведение дела страховой медицинской организации при очередном финансировании.

При выявлении специалистами Фонда дефектов формирования счетов-фактур и реестров, не обнаруженных страховой медицинской организацией, средства, необоснованно полученные лечебно-профилактическим учреждением, удерживаются с нее при очередном финансировании из средств, предназначенных для оплаты медицинских услуг по территориальной программе обязательного медицинского страхования";

пункт 15.15. изложить в следующей редакции:

"15.15. При ненадлежащем выполнении страховой медицинской организацией своих обязанностей по контролю качества и объемов медицинской помощи, выразившихся в неполном или некачественном проведении проверки лечебно-профилактического учреждения, Тамбовский областной фонд обязательного медицинского страхования приобретает право провести своими силами проверку объемов и качества медицинской помощи в данном лечебно-профилактическом учреждении; при этом финансовые санкции, налагаемые за дефекты медицинской помощи, удерживаются из средств на ведение дела страховой медицинской организации, а средства, необоснованно выплаченные лечебно-профилактическому учреждению, удерживаются со страховой медицинской организации из средств, предназначенных для оплаты медицинских услуг по территориальной программе обязательного медицинского страхования, при очередном финансировании";

в абзаце третьем пункта 15.16 слова "приложение N 7", "пятого" заменить словами "приложение N 8" и "пятнадцатого" соответственно;

в абзаце четвертом пункта 15.16 слово "пятого" заменить словом "пятнадцатого";

в приложении 1 к настоящему Положению "Положение о враче-организаторе экспертизы, осуществляющем вневедомственный контроль качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Тамбовской области" номер последнего пункта раздела 1 изменить на "1.7";

в приложении 9 к настоящему Положению "Перечень нарушений и дефектов оказания медицинской помощи, выявленных по результатам вневедомственного контроля качества медицинской помощи, и размеры финансовых санкций, налагаемых на лечебно-профилактические учреждения":

дополнить пунктом 3.9 следующего содержания:

"3.9. Необоснованная госпитализация (перевод) в дневной стационар (отсутствие медицинских показаний для пребывания в дневном стационаре, для проведения амбулаторных операций) - 100% стоимости экспертного случая";

дополнить пунктом 4.10 следующего содержания:

"4.10. Несоответствие клинического диагноза проведенным обследованиям - 20% стоимости экспертного случая";

в пункте 5.3 после слова "диагнозов" исключить "II -";

дополнить разделом 8.0 "Дефекты оказания медицинской помощи при выписке лекарственных средств по дополнительному лекарственному обеспечению отдельных категорий граждан" следующего содержания:

"8.0. Дефекты оказания медицинской помощи при выписке лекарственных средств по дополнительному лекарственному обеспечению отдельных категорий граждан.

8.1. Отсутствие без уважительной причины медицинской карты амбулаторного больного, отсутствие в медицинской документации записи о приеме пациента на дату выписки льготного рецепта - 100% стоимости экспертного случая.

8.2. Отсутствие утвержденного в установленном порядке решения врачебной комиссии при назначении лекарственных средств, включенных в раздел ХХХII Перечня лекарственных средств, утвержденного Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации - 100% стоимости экспертного случая.

8.3. Назначение больному лекарственного средства без медицинских показаний (в том числе, выписка лекарственного препарата, противопоказанного застрахованному, не подтвержденного диагнозом, в количестве, превышающем курсовую дозу в зависимости от возраста пациента, тяжести и характера заболевания и др.) - 100% стоимости экспертного случая.

8.4. Назначение медикаментов - аналогов по фармакотерапевтическому и фармакокинетическому действию - 100% стоимости экспертного случая.

8.5. Лекарственные средства, одновременно назначенные больному, не взаимодействуют друг с другом (проявляют антагонизм) - 100% стоимости экспертного случая.

8.6. Необоснованный отказ (ограничение) в выписке лекарственных средств, входящих в Перечень, утвержденный Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации, и показанных пациенту - 100% стоимости экспертного случая."

Дополнить Положение приложением N 11 "Акт экспертизы обоснованности выписки отдельным категориям граждан необходимых лекарственных средств" согласно приложению.

2. Опубликовать настоящее постановление в газете "Тамбовская жизнь".

Глава администрации

Тамбовской области

О.И.Бетин