Приложение N 1. Заявление о предоставлении права пользования участком недр на геологическое изучение, разведку и добычу, добычу, геологическое изучение и добычу общераспространенного полезного ископаемого

Приложение N 1

к Временному порядку

оформления, государственной регистрации и

выдачи лицензий на пользование участками

недр, содержащими общераспространенные

полезные ископаемые, а также участками

недр местного значения, используемыми

для целей строительства и эксплуатации

подземных сооружений, не связанных

с добычей полезных ископаемых,

на территории Тамбовской области

                                             Начальнику управления

                                             по охране окружающей среды и

                                             природопользованию области

                                             Петровой Н.П.

                                Заявление

             о предоставлении права пользования участком недр

          на ___________________________________________________

             (геологическое изучение, разведку и добычу, добычу,

                       геологическое изучение и добычу)

               общераспространенного полезного ископаемого

_________________________________________________________________________

                (полное название предприятия - заявителя)

в лице __________________________________________________________________

                     (должность, Ф.И.О. руководителя)

направляет документы для получения  лицензии  на  пользование  недрами  с

целью ___________________________________________________________________

              (перечень намечаемых работ заявителя, вид ОПИ)

на месторождении, участке недр _________________________________________,

расположенном  _________________________________________________________.

                          (село, район, область)

Общая потребность в ОПИ ____________________________________ тыс. м3/год.

Почтовый адрес, телефон предприятия: ____________________________________

Банковские реквизиты: ИНН _____________, КПП __________, ОГРН____________

ОКПО _______, ОКВЭД ________ р/счет _____________, кор. счет ____________

Руководитель предприятия _________________  _____________________________

                              подпись                  Ф.И.О.

Главный бухгалтер        _________________  _____________________________

                              подпись                  Ф.И.О.

      М.П.