Приложение N 2. Заявление о переоформлении лицензии на пользование недрами в связи с реорганизацией юридического лица, переходом права пользования участком недр, изменением или истечением срока действия лицензии (общераспространенные полезные ископаемые)

Приложение N 2

к Временному порядку

оформления, государственной регистрации и

выдачи лицензий на пользование участками

недр, содержащими общераспространенные

полезные ископаемые, а также участками

недр местного значения, используемыми

для целей строительства и эксплуатации

подземных сооружений, не связанных

с добычей полезных ископаемых,

на территории Тамбовской области

                                             Начальнику управления

                                             по охране окружающей среды и

                                             природопользованию области

                                             Петровой Н.П.

                                Заявление

        о переоформлении лицензии на пользование недрами в связи с

      ______________________________________________________________

      (реорганизацией юридического лица, переходом права пользования

    участком недр, изменением или истечением срока действия лицензии)

                (общераспространенные полезные ископаемые)

_________________________________________________________________________

                (полное название предприятия - заявителя)

в лице __________________________________________________________________

                     (должность, Ф.И.О. руководителя)

направляет документы для переоформления лицензии ________________________

                                                     (номер лицензии)

на пользование недрами с целью __________________________________________

                           (перечень намечаемых работ заявителя, вид ОПИ)

на месторождении, участке недр _________________________________________,

расположенном __________________________________________________________.

                                (село, район, область)

Общая потребность в ОПИ ____________________________________ тыс. м3/год.

Почтовый адрес, телефон предприятия: ____________________________________

Банковские реквизиты: ИНН ____________, КПП _________, _ОГРН ____________

ОКПО _______, ОКВЭД ________ р/счет ______________, кор. счет ___________

Руководитель предприятия _________________  _____________________________

                              подпись                   Ф.И.О.

Главный бухгалтер        _________________  _____________________________

                              подпись                   Ф.И.О.

      М.П.