Приложение N 1. Заявка на участие в конкурсе инвестиционных проектов и программ для получения софинансирования из Регионального фонда муниципального развития

Приложение N 1

к Положению

о порядке проведения конкурса

на право получения муниципальными

образованиями Тамбовской области

субсидий из Регионального фонда

муниципального развития

Тамбовской области

                                  Заявка

         на участие в конкурсе инвестиционных проектов и программ

          для получения софинансирования из Регионального фонда

                         муниципального развития

     1. Претендент (наименование) _______________________________________

     2. Юридический адрес _______________________________________________

     3. Руководитель (должность, Ф.И.О., телефон) _______________________

_________________________________________________________________________

     4. Контактное лицо (должность, Ф.И.О., телефон) ____________________

_________________________________________________________________________

     5. Бюджетная обеспеченность на душу населения по расходам __________

     6. Уровень самообеспеченности  муниципального  бюджета  собственными

доходами ________________________________________________________________

     7. Дефицит (профицит) бюджета ______________________________________

     8. Наименование инвестиционного проекта

     9. Полная стоимость проекта ____________________ тыс. руб., в т. ч.:

     9.1. Муниципальный бюджет ___________________ тыс. руб., ________ %;

     9.2. Частные инвестиции _____________________ тыс. руб., ________ %;

     9.3. Запрашиваемая форма софинансирования _________ тыс. руб., __ %.

     10. Срок реализации проекта мес.

     11. Экономический эффект _________________________________ тыс. руб.

     12. Социальный эффект ______________________________________________

_________________________________      _____________   __________________

(глава муниципального образования)       (подпись)          (Ф.И.О.)

Дата подачи заявки