Приложение N 1. Талон дополнительной диспансеризации работающего гражданина

Приложение N 1

                                  Талон

          дополнительной диспансеризации работающего гражданина

          (утв. постановлением администрации Тамбовской области

                       от 14 апреля 2006 г. N 377)

выдается работодателем  работнику,  подлежащему  диспансеризации  (ДД)  и

подлежит возврату по окончании дополнительной диспансеризации

1. Ф.И.О. _______________________________________ Год рождения __________

          (работника, подлежащего ДД, полностью)

2. Место работы ___________________ 3. Профессия, должность _____________

4. Адрес регистрации места жительства ___________________________________

5. СНИЛС ________________________________________________________________

6. Серия и номер страхового полиса ОМС __________________________________

7. Дата направления на ДД _______________________________________________

8. Наименование медицинской организации, осуществляющей ДД ______________

                                                            (полностью)

9. Отметка о прохождении ДД _____________________________________________

Подпись ответственного за ДД            Подпись ответственного сотрудника

врача ______________________            работодателя ____________________

Печать медорганизации,                  Печать работодателя

осуществляющей ДД

                               линия отреза

-------------------------------------------------------------------------

                            Корешок Талона N 1

         отрывается медицинской организацией, осуществляющей ДД,

                          и хранится для отчета

1. Кем заполнен ________________________________________ (наименование

                                                          медорганизации)

2. Ф.И.О. _______________________________________ Год рождения __________

           (работника, прошедшего ДД, полностью)

3. Адрес регистрации места жительства ___________________________________

4. Место работы _____________________ 5. Профессия, _____________________

                                         должность

                                   Подпись ответственного

                                   сотрудника работодателя

                                   Печать работодателя

6. СНИЛС ________________________________________________________________

7. Серия и номер страхового полиса ОМС __________________________________

8. Дата прохождения ДД __________________________________________________

9. Осмотр врачей - специалистов _________________________________________

                                              (перечислить)

10. Обследования ________________________________________________________

                                      (перечислить)

11. Заключительный диагноз (МКБ-10) _____________________________________

12. Группа состояния здоровья ___________________________________________

Подпись ответственного врача                    Печать

за ДД                                           медорганизации,

                                                осуществляющей ДД

                               линия отреза

-------------------------------------------------------------------------

                            Корешок Талона N 2

        отрывается медицинской организацией, осуществляющей ДД, и

       направляется для оплаты в территориальный фонд обязательного

                         медицинского страхования

1. Кем заполнен ________________________________________ (наименование

                                                          медорганизации)

2. Ф.И.О. _______________________________________ Год рождения __________

          (работника, проходившего ДД, полностью)

3. Адрес регистрации места жительства ___________________________________

4. Место работы _____________________ 5. Профессия, _____________________

                                         должность

                                   Подпись ответственного

                                   сотрудника работодателя

                                   Печать работодателя

6. СНИЛС ________________________________________________________________

7. Серия и номер страхового полиса ОМС __________________________________

8. Дата прохождения ДД __________________________________________________

9. Осмотр врачей - специалистов _________________________________________

                          в полном объеме

                          частично

10. Обследования ________________________________________________________

                          в полном объеме

                          частично

Подпись ответственного врача                    Печать медорганизации,

за ДД                                           осуществляющей ДД

                               линия отреза

-------------------------------------------------------------------------