Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1

к Порядку

предоставления гражданам,

награжденным нагрудным знаком

"Почетный донор России",

"Почетный донор СССР",

ежегодных денежных выплат

                                Заявление

От гражданина (ки) ______________________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество полностью)

Адрес ___________________________________________________________________

Категория _______________________________________________________________

                (указать категорию, в соответствии с которой будет

                              производиться выплата)

     В соответствии с Федеральным  законом  от  09.06.1993  N  5142-1  "О

донорстве крови и ее компонентов"  (в  редакции  Федерального  закона  от

22.08.2004  N  122-ФЗ)  прошу  перечислять  ежегодную  денежную  выплату:

в сбербанк N _________________ счет N ___________________________________

     С порядком назначения ежегодной денежной выплаты ознакомлен  (а).  В

случае перемены места жительства обязуюсь сообщить  в  органы  социальной

защиты населения сведения о данных изменениях в течение 15 дней.

"___"______________ 200__ г.                       Подпись ______________

Приложение: 1. Копия паспорта.

            2. Копия  удостоверения  о   награждении   нагрудным   знаком

            "Почетный  донор  России"  или  удостоверения  о  награждении

            нагрудным знаком "Почетный донор СССР".

            3. Копия сберегательной книжки.

Представленные документы принял специалист ______________________________

и зарегистрировал за N _____  "___"_______________ 200__ г.