Приложение N 11. Акт экспертизы обоснованности выписки отдельным категориям граждан необходимых лекарственных средств

Информация об изменениях:

Постановлением администрации Тамбовской области от 25 мая 2005 г. N 421 настоящее приложение дополнено приложением 11

Приложение 11

     "СОГЛАСОВАНО"                                     "УТВЕРЖДАЮ"

Главный врач лечебно-                            Руководитель страховой

профилактического                                медицинской организации,

учреждения                                       проводившей экспертизу

________________________                         ________________________

    (наименование)                                   (наименование)

________________________                         ________________________

   (подпись, печать)                                (подпись, печать)

                              Акт N ________

          экспертизы обоснованности выписки отдельным категориям

                граждан необходимых лекарственных средств

     "___"______________ 200___ г.

     За период с "___"______________ 200___ по "___"______________ 200___

     В     соответствии      с      договором      на      предоставление

лечебно-профилактической  помощи  (медицинских  услуг)  по  обязательному

медицинскому страхованию N  ______  от  _______________  и  Положением  о

вневедомственном  контроле  качества   медицинской   помощи   в   системе

обязательного  медицинского  страхования  Тамбовской  области,  врачом  -

экспертом (специалистом) страховой медицинской организации ______________

_________________________________________________________________________

                        (наименование организации)

_________________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество специалиста)

проведена  целевая   экспертиза   обоснованности   назначения   отдельным

категориям  граждан  необходимых  лекарственных  средств  и  правильности

ведения медицинской документации в ______________________________________

_________________________________________________________________________

           (наименование лечебно-профилактического учреждения)

     Для проведения экспертизы запрошены:

     медицинские карты амбулаторного больного _________________ пациентов

     копии выписанных льготных рецептов;

     журнал заключений врачебной комиссии;

     ___________________________________________________________________.

     Общая сумма  затрат  на  оплату  лекарственных  средств,  отпущенных

гражданам  по  выписанным  за  проверяемый  период   льготным   рецептам,

составила ___________________ рублей. Из них к экспертизе не представлены

медицинские карты амбулаторного больного _____________ пациентов, расходы

на оплату лекарственных средств, отпущенных этим гражданам по  выписанным

льготным рецептам, составили _______________ рублей (перечень запрошенных

медицинских карт амбулаторного больного прилагается к настоящему акту).

     Оценка результатов экспертизы проводится по следующим кодам: 

     Код  1.  Рецепт  выписан  врачом  (фельдшером),  не   допущенным   к

оформлению рецептов на получение бесплатных лекарственных средств.

     Код  2.  Выписанный  рецепт  не  соответствует   видам   медицинской

деятельности, разрешенным лечебно-профилактическому учреждению.

     Код  3.  Не  представлена  (отсутствует)  без  уважительной  причины

медицинская карта амбулаторного больного.

     Код 4. В медицинской карте амбулаторного больного отсутствует запись

о приеме пациента на дату выписки льготного рецепта.

     Код 5. Оформление (заполнение) медицинских карт амбулаторных больных

не соответствует требованиям,  установленным  Минздравсоцразвития  России

(учетная форма N 025/у-04).

     Код  6.  В  лечебно-профилактическом  учреждении  отсутствует  копия

выписанного рецепта.

     Код 7. Отсутствует  утвержденное  в  установленном  порядке  решение

врачебной комиссии при назначении  лекарственных  средств,  включенных  в

раздел XXXII Перечня.

     Код 8. Лекарственное средство  назначено  больному  без  медицинских

показаний  (противопоказано,  не  подтверждено  диагнозом,   выписано   в

количестве, превышающем курсовую дозу в зависимости от возраста пациента,

тяжести и характера заболевания и др.).

     Код 9. Назначены медикаменты - аналоги по фармакотерапевтическому  и

фармакокинетическому действию.

     Код 10. Лекарственные средства, одновременно  назначенные  больному,

не взаимодействуют друг с другом (проявляют антагонизм).

     Результат экспертизы: 

     Выявлены следующие нарушения:

N п/п	Стра- ховой номер инди- виду- ально- го ли- цевого счета	Серия и номер рецеп- та	Дата выпис- ки ре- цепта	Код забо- лева- ния по МКБ-10	Наиме- нова- ние лекар- ствен- ного сред- ства	Выпи- санное коли- чество лекар- ствен- ного сред- ства	Код врача, выпи- савше- го рецепт	Код де- фекта	Вид нару- шения *	Размер финан- совых санк- ций
	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
Итого:

     *  Заполняется  в  соответствии  с  Перечнем  нарушений  и  дефектов

оказания медицинской помощи, выявленных по результатам  вневедомственного

контроля качества  медицинской  помощи,  и  размеры#  финансовых  санкций,

налагаемых на лечебно-профилактические учреждения

Рекомендации:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Врач - эксперт (специалист) ____________________________________________

                                 (подпись, фамилия, имя, отчество)

                                 Перечень

         медицинских карт амбулаторного больного, запрошенных для

        проведения экспертизы обоснованности назначения отдельным

           категориям граждан необходимых лекарственных средств

          в ___________________________________________________

           (наименование лечебно-профилактического учреждения)

     Дата передачи медицинских карт амбулаторного больного

     ______________________

     Передал ____________________________________________________________

                        (должность, фамилия, имя, отчество)

     Получил ____________________________________________________________

                        (должность, фамилия, имя, отчество)

N п/п	Страховой номер индивиду- ального лицевого счета	Фамилия, имя, отчество застрахованного, дата рождения	Адрес	Стоимость лекарственных средств, отпущенных пациентам	Примечания (причина, по которой медицинская карта амбулаторного больного не представлена)
1	2	3	4	5	6

     Общая сумма расходов на  оплату  лекарственных  средств,  отпущенных

гражданам, медицинские карты которых запрошены _____________________ руб.

     Общая сумма расходов на  оплату  лекарственных  средств,  отпущенных

гражданам,  медицинские  карты  которых  запрошены  и   не   представлены

_____________________ руб.

     Общая сумма расходов на  оплату  лекарственных  средств,  отпущенных

гражданам, медицинские карты которых  запрошены  и  не  представлены  без

уважительных причин _____________________ руб.