Приложение N 10. Требования, предъявляемые к лечебно-профилактическим учреждениям по оформлению документации для контроля качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Тамбовской области

Приложение N 10

к Положению

о вневедомственном контроле

качества медицинской помощи

в системе обязательного медицинского

страхования Тамбовской области

Требования,
предъявляемые к лечебно-профилактическим учреждениям по
оформлению документации для контроля качества медицинской
помощи в системе обязательного медицинского страхования
Тамбовской области

Лечебно-профилактическое учреждение, работающее в системе обязательного медицинского страхования Тамбовской области, обязано:

1. Вести учет финансовых операций по средствам обязательного медицинского страхования в порядке, установленном действующим законодательством, положениями Министерства финансов Российской Федерации, Федерального и Тамбовского областного фондов обязательного медицинского страхования.

2. Представлять реестр пролеченных больных в Тамбовский областной фонд обязательного медицинского страхования или страховую медицинскую организацию по утвержденной форме.

3. Оформлять оперативную медицинскую документацию разборчивым почерком, заверяя каждую запись подписью лечащего врача и датой осмотра пациента, а также в соответствии с требованиями, установленными действующими нормативными актами и инструктивными материалами. Оформление документации, в частности, должно соответствовать следующим требованиям:

3.1. История болезни стационарного больного должна содержать:

3.1.1. Паспортную часть, где указаны: фамилия, имя, отчество полностью; возраст (для детей до года - дата рождения); наименование страховой медицинской организации, серия и номер страхового полиса, номер договора; серия и номер паспорта или другого документа, удостоверяющего личность; дата и час поступления в лечебно-профилактическое учреждение, приемный покой, в отделение и под наблюдение лечащего врача; диагноз, установленный учреждением, направившим больного в стационар.

3.1.2. Данные осмотра пациента при поступлении в стационар:

жалобы пациента;

анамнез заболевания и жизни пациента;

данные объективного обследования с оценкой тяжести состояния больного при поступлении;

предварительный диагноз при поступлении;

план обследования и лечения;

3.1.3. Обоснование клинического диагноза - формулировка диагноза должна соответствовать МКБ-10 и содержать:

клинический диагноз, который обосновывается и устанавливается по истечении трех суток с момента поступления больного на основе физикальных данных и полученных лабораторных, инструментальных исследований;

3.1.4. Порядок осмотра заведующим отделением, консультация специалиста проводится не позднее, чем через 3 суток с момента поступления больного, а у тяжелого пациента в день поступления. В истории болезни должны быть зафиксированы результаты осмотра с заключением, с рабочим или клиническим диагнозом, планом обследования или лечения, с подписью заведующего отделением. В случае несогласия, заведующий отделением письменно вносит свои коррективы в историю болезни.

3.1.5. Оформление дневников и этапных эпикризов:

дневники ведения пациента (интенсивное наблюдение в зависимости от тяжести заболевания не реже 1 раза в 3 часа, динамическое наблюдение не реже, чем через 6 часов, при среднетяжелом состоянии - 1 раз в день или по необходимости чаще, при удовлетворительном состоянии - 1 раз в 2 дня);

этапные эпикризы - при передаче пациента другому специалисту, а также при превышении контрольного срока пребывания (обоснование необходимости задержки пациента в стационаре);

выписной эпикриз с описанием итогового состояния пациента, оценка результата (исхода) и рекомендациями.

3.1.6. Оформление температурных листов, листов назначения и результатов обследования:

лист назначений с обязательной отметкой о выполнении и подписью лечащего врача;

результаты обследования в соответствии с листом назначений.

3.1.7. Соответствующим образом (фамилии, дата, подписи) должны быть оформлены записи:

о проведенных трансфузиях;

о введении противостолбнячной сыворотки;

о введении наркотических препаратов;

отметки о группе крови и резус факторе (на титульном листе истории болезни) Ф-50;

о выдаче листка нетрудоспособности;

предоперационный эпикриз с обоснованием показаний к операции;

протокол операции;

наркозная карта;

реанимационная карта;

о решении консилиума и т.д.

лист информированного согласия пациента на медицинское вмешательство.

3.1.8. Все записи врача должны быть им подписаны. История болезни должна быть проверена и подписана заведующим отделения.

3.1.9. При задержке выписки пациента по решению заместителя главного врача по лечебной работе его решение обосновывается в истории болезни и вносится соответствующее предложение.

4. Амбулаторная карта пациента должна содержать:

полностью заполненную паспортную часть (фамилия, имя, отчество полностью, возраст, для детей до года - дата рождения, наименование страховой медицинской организации, серия и номер страхового медицинского полиса, номер договора; серия и номер паспорта или другого документа, удостоверяющего личность);

лист уточненных диагнозов;

четко оформленные записи об амбулаторных посещениях в необходимых случаях - с обоснованием диагноза, показаний к госпитализации и т.д.;

лечебные назначения;

результаты амбулаторных и инструментальных обследований;

лист флюорографических и других целевых осмотров;

данные о консультациях специалистов;

для диспансерных пациентов - этапные эпикризы;

выписки из истории болезни (в случае госпитализации) или копии выписок из историй болезни.

В амбулаторной карте соответствующим образом (даты, подписи) должны быть оформлены записи:

о выдаче листка нетрудоспособности, льготного рецепта;

эпикриз на клинико-экспертную комиссию, данные осмотра и решения клинико-экспертной комиссии;

о направлении на медико-социальную экспертную комиссию;

о направлении на госпитализацию;

о направлении на санаторно-курортное лечение и т.д.

Клинический диагноз должен быть полным, согласно принятым классификациям, по основному и сопутствующему заболеванию с указанием форм, стадии заболевания, осложнения.

Все записи должны быть подписаны лечащим врачом с указанием даты.

5. История развития ребенка должна содержать:

5.1. Паспортную часть, где указано:

фамилия, имя, отчество полностью;

возраст, для детей до года - дата рождения;

наименование страховой медицинской организации, номер и серия страхового медицинского полиса, номер договора;

номер свидетельства о рождении.

5.2. Информацию о дородовом патронаже.

5.3. Информацию о патронаже новорожденного с:

указанием течения беременности, родов, оценки состояния новорожденного при рождении, динамике раннего неонатального периода;

данными повторных патронажей;

картой профилактических прививок;

листом уточненных диагнозов;

этапными эпикризами с оценкой физического и нервно-психического развития;

результатами лабораторных и других диагностических исследований;

заключениями специалистов, осматривавших ребенка;

подробным анамнезом при заболевании, данными физических и других исследований, описанием клинической картины, на основании которых поставлен диагноз и даны соответствующие назначения;

копиями выписок из истории болезни в случае госпитализации ребенка.