Приложение N 2. Положение о вневедомственном контроле качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Тамбовской области

Приложение N 2

Положение
о вневедомственном контроле качества медицинской помощи
в системе обязательного медицинского страхования
Тамбовской области
(утв. постановлением администрации Тамбовской области
от 15 января 2004 г. N 14)

С изменениями и дополнениями от:

25 мая 2005 г.

1. Общие положения

Информация об изменениях:

Постановлением администрации Тамбовской области от 25 мая 2005 г. N 421 в пункт 1.1. настоящего приложения внесены изменения

См. текст пункта в предыдущей редакции

1.1. Положение о вневедомственном контроле качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Тамбовской области (далее - Положение) разработано в соответствии с Гражданским кодексом Российской Федерации, Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан Российской Федерации от 22.07.1993 N 5487-I, Законом Российской Федерации от 28.06.1991 N 1499-I "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", постановлением Правительства Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11.10.1993 N 1018 "О мерах по выполнению Закона Российской Федерации "О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР", постановлением Правительства Российской Федерации от 04.07.2002 N 499 "Об утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности", Типовыми правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными Федеральным фондом обязательного медицинского страхования 03.10.2003 N 3856/30-3/и, приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации и Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 24.10.1996 N 363/77 "О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению Российской Федерации", приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации и Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 21.01.1997 N 20/13 "О внесении изменений в приказ Минздрава России и Федерального фонда ОМС от 24.10.96 N 363/77 "О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению Российской Федерации", Законом Тамбовской области от 22.01.1999 N 46-З "О здравоохранении в Тамбовской области", другими нормативными актами, регулирующими взаимоотношения в системе обязательного медицинского страхования.

1.2. Настоящее Положение устанавливает единый порядок вневедомственного контроля качества медицинской помощи, предоставляемой лечебно-профилактическими учреждениями независимо от ведомственной подчиненности и формы собственности, а также физическими лицами, занимающимися частной медицинской практикой, в соответствии с перечнем медицинских услуг, входящих в территориальную программу обязательного медицинского страхования, и лицензией, а также определяет конкретное содержание и механизмы реализации ответственности лечебно-профилактических учреждений за объем, качество и условия предоставляемых медицинских услуг в виде применения финансовых санкций за ненадлежащее качество медицинской помощи застрахованным и другие нарушения условий договора об оказании лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию.

1.3. Целями настоящего Положения являются:

реализация на территории Тамбовской области права человека на охрану здоровья, гарантированного Конституцией Российской Федерации, обеспечение признания, соблюдения и защиты этого права;

реализация федерального законодательства и законодательства Тамбовской области об охране здоровья и о медицинском страховании граждан;

повышение эффективности контроля качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Тамбовской области;

создание правовых основ управления качеством медицинской помощи, координация деятельности системы здравоохранения, органов местного самоуправления, объединений граждан и юридических лиц по соблюдению гарантий качества медицинской помощи;

разработка гражданско-правовых мер стимулирования повышения качества медицинской помощи в деятельности медицинских учреждений и страховых медицинских организаций и мер юридической ответственности за ненадлежащее качество медицинской помощи;

создание здоровой конкурентной среды на рынке медицинских услуг;

обеспечение единого подхода к оценке качества медицинской помощи;

повышение эффективности контроля качества медицинской помощи;

реализация застрахованными гражданами и страхователями права на выбор страховой медицинской организации, лечебно-профилактического учреждения и врача;

обеспечение соблюдения всеми участниками системы обязательного медицинского страхования гарантий качества медицинской помощи при исполнении заключаемых договоров.

1.4. Целями осуществления вневедомственного контроля качества медицинской помощи являются:

обеспечение прав застрахованных граждан на получение медицинской помощи надлежащего качества в объеме и на условиях, гарантированных территориальной программой обязательного медицинского страхования, на основе оптимального использования кадровых и материально-технических ресурсов здравоохранения, применения совершенных технологий оказания медицинской помощи;

содействие органам государственного# власти в решении задач по совершенствованию деятельности лечебно-профилактических учреждений;

содействие лечебно-профилактическим учреждениям в решении задач по охране здоровья граждан;

получение полной и достоверной информации о качестве медицинской помощи в области;

обеспечение рационального использования средств обязательного медицинского страхования;

создание механизмов для установления обстоятельств, являющихся основанием для применения мер юридической ответственности к лечебно-профилактическим учреждениям при неисполнении или ненадлежащем исполнении договорных обязательств, принимаемых ими в отношении объемов, качества и условий оказания медицинских услуг;

создание механизмов для установления обстоятельств, являющихся основанием для возникновения обязательств по возмещению вреда, причиненного жизни или здоровью застрахованных;

обеспечение единого подхода при использовании экспертизы качества медицинской помощи при разрешении споров между участниками системы обязательного медицинского страхования как во внесудебном, так и в судебном порядке.

1.5. Объектом вневедомственного контроля качества является медицинская помощь, оказываемая лечебно-профилактическими учреждениями (врачами, занимающимися частной медицинской практикой) в объемах и на условиях, предусмотренных территориальной программой обязательного медицинского страхования, и в соответствии с лицензией на осуществление медицинской деятельности.

1.6. Система вневедомственного контроля качества медицинской помощи включает в себя следующие элементы:

оценка состояния и использования кадровых и материально-технических ресурсов лечебно-профилактических учреждений;

экспертиза процесса оказания медицинской помощи конкретному пациенту;

изучение удовлетворенности пациентов от их взаимодействия с системой здравоохранения;

расчет и анализ показателей, характеризующих качество и эффективность медицинской помощи;

выявление и обоснование дефектов врачебных ошибок и других фактов, оказавших негативное действие и повлекших за собой снижение качества и эффективности медицинской помощи;

контроль за реализацией управленческих решений.

1.7. Вневедомственный контроль качества медицинской помощи включает в себя следующие компоненты:

медицинскую экспертизу - анализ объема и качества оказанных медицинских услуг, предусмотренных территориальной программой обязательного медицинского страхования, основанный на выполнении медицинского стандарта или общепринятых медицинских технологий;

экономическую экспертизу - анализ расходования средств обязательного медицинского страхования;

социологическую экспертизу - учет и анализ субъективного мнения застрахованных, их степени удовлетворенности качеством медицинской помощи.

2. Основные понятия

2.1. Медицинская помощь - комплекс профилактических, лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятий, проводимых по определенной технологии с целью достижения конкретных результатов для пациента с учетом его удовлетворенности полученной медицинской помощью.

2.2. Качество медицинской помощи - свойство взаимодействия врача и пациента, обусловленное квалификацией профессионала, то есть его способность выполнять медицинские технологии, снижать риск прогрессирования имеющегося у пациента заболевания и возникновения нового патологического процесса, оптимально использовать ресурсы медицины и обеспечивать объективные условия удовлетворенности пациента от его взаимодействия с медицинской подсистемой (врачом, отделением, лечебно-профилактическим учреждением).

2.3. Вневедомственный контроль качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования - оценка качества медицинской помощи, осуществляемая экспертами страховых медицинских организаций и Тамбовского областного фонда обязательного медицинского страхования в пределах своей компетенции.

2.4. Оценка качества медицинской помощи - оценка соответствия оказываемой медицинской помощи технологиям медицинской помощи.

2.5. Стандарты медицинской помощи - утвержденные в установленном порядке нормативные документы, содержащие требования к процессу оказания медицинской помощи при данном виде патологии с учетом современных представлений о необходимых методах диагностики, лечения, реабилитации, профилактики.

2.6. Технология оказания медицинской помощи - модель оказания медицинской помощи, представляющая собой совокупность, порядок, место, сроки и последовательность осуществления диагностических и лечебных услуг при активном и восстановительном лечении, социальной и трудовой реабилитации, проведении профилактических мероприятий, необходимых для достижения конкретных результатов в конкретной клинической ситуации при данном виде патологии с учетом современных представлений.

2.7. Вневедомственная экспертиза качества медицинской помощи - это профессиональное (врачебное) исследование конкретного случая (случаев) оказания медицинской помощи, выполняемое экспертом качества медицинской помощи, в задачи которого входит выявление врачебных ошибок, описание их реальных и возможных следствий, выяснение причин возникновения врачебных ошибок, оформление обоснованного заключения и составление рекомендаций по предотвращению типичных врачебных ошибок и устранению их последствий.

2.8. Врачебная ошибка - действие или бездействие врача при оказании медицинской помощи, которое способствовало или могло способствовать затруднению процесса оказания помощи пациенту (выполнению медицинских технологий), не снизило или увеличило риск прогрессирования исходного заболевания имеющегося у больного, возникновению нового патологического процесса, неоптимальному использованию ресурсов медицины, неудовлетворенности пациента от взаимодействия с системой медицинской помощи.

2.9. Метаэкспертиза - повторная экспертиза качества случая медицинской помощи, проводимая параллельно или последовательно с первичной экспертизой качества медицинской помощи тем же методом оценки качества медицинской помощи, но другим экспертом.

2.10. Эксперт качества медицинской помощи - врач, имеющий право и специальную подготовку для обоснованного заключения по результатам исследования содержания деятельности другого врача, т.е. о способности этого врача не допускать врачебных ошибок и этим снижать риск прогрессирования имеющегося у пациента заболевания и возникновения нового патологического процесса, оптимально использовать ресурсы медицины и обеспечивать удовлетворенность пациента от его взаимодействия с медицинской подсистемой.

2.11. Финансовые санкции - частичное или полное невозмещение лечебно-профилактическому учреждению затрат за оказанные медицинские услуги ненадлежащего качества.

2.12. Гарантии качества медицинской помощи - перечень обязательств участников правоотношений в сфере оказания медицинской помощи в отношении застрахованного гражданина по обеспечению и контролю за обеспечением надлежащего качества медицинской помощи.

3. Критерии и характеристики качества медицинской помощи.
Гарантии качества медицинской помощи

3.1. Критериями качества медицинской помощи являются:

адекватность, то есть соответствие оказанной медицинской помощи современным принципам диагностики и лечения данного вида заболевания;

эффективность, то есть соответствие фактически оказанной медицинской помощи оптимальному для конкретных условий результату;

соблюдение гарантий качества медицинской помощи;

отсутствие врачебных ошибок, затрудняющих стабилизацию или увеличивающих риск прогрессирования имеющегося у пациента заболевания, повышающих риск возникновения нового патологического процесса, приводящих к неоптимальному использованию ресурсов медицины, вызывающих неудовлетворенность пациента от его взаимодействия с медицинской подсистемой;

уровень материально-технического обеспечения медицинской деятельности.

3.2. Характеристики качества медицинской помощи:

медицинская помощь надлежащего качества оказывается квалифицированным врачом и выражается в отсутствии врачебных ошибок, затрудняющих выполнение медицинских технологий, препятствующих стабилизации или увеличивающих риск прогрессирования имеющегося у пациента заболевания, повышающих риск возникновения нового патологического процесса, приводящих к неоптимальному использованию ресурсов лечебно-профилактического учреждения и созданию объективных условий для неудовлетворенности пациента от его взаимодействия с медицинской подсистемой (лечащим врачом, отделением лечебно-профилактического учреждения и т.д.);

медицинская помощь ненадлежащего качества выражается в наличии врачебных ошибок, приводящих к нарушению выполнения медицинских технологий, к дестабилизации или увеличению риска прогрессирования имеющегося у пациента заболевания, повышению риска возникновения нового патологического процесса, неоптимальному использованию ресурсов медицинского учреждения, созданию объективных условий для неудовлетворенности пациента от его взаимодействия с медицинской подсистемой. Причинами медицинской помощи ненадлежащего качества является недостаточная квалификация врача и/или отсутствие условий реализации имеющихся профессиональных знаний, умений, навыков.

3.3. Объем, гарантии качества и условия оказания медицинской помощи, принимаемые в качестве договорных обязательств лечебно-профилактическими учреждениями, регламентируются:

территориальной программой обязательного медицинского страхования, утверждаемой в составе программы государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи населению Тамбовской области на соответствующий год;

ГАРАНТ:

См. Программу государственных гарантий оказания населению Тамбовской области бесплатной медицинской помощи на 2004 год, утвержденную постановлением администрации Тамбовской области от 15 января 2004 г. N 15

лицензией лечебно-профилактического учреждения;

нормативными актами, принимаемыми органами управления здравоохранением по вопросам организации медицинской помощи и гарантиям качества медицинской помощи;

стандартами медицинской помощи, утвержденными управлением здравоохранения области;

общепринятыми нормами клинической практики.

3.4. При оценке качества оказания медицинской помощи учитываются следующие ее компоненты:

организация медицинской помощи в лечебно-профилактическом учреждении;

соблюдение технологий оказания медицинской помощи;

способность персонала соблюдать технологии оказания медицинской помощи (квалификация врача, материально-техническая база лечебно-профилактического учреждения);

оптимальность использования ресурсов (кадровых и материальных);

риск травм и заболеваний в результате медицинского вмешательства;

удовлетворенность пациента медицинским обслуживанием (соответствие ожиданий пациента по улучшению состояния здоровья и прогноза его заболевания реальным возможностям конкретного учреждения использовать современные достижения медицинской науки).

3.5. Оценка качества медицинской помощи субъектами вневедомственного контроля качества медицинской помощи осуществляется путем контроля результата, то есть проведения экспертизы качества медицинской услуги, оказанной конкретному пациенту (ретроспективный метод).

В ходе экспертизы качества медицинской услуги оцениваются:

медицинская эффективность услуги;

экономическая ее эффективность;

соответствие выбранной медицинской технологии патологическому процессу, его тяжести и течению.

3.6. В договоры, связанные с оказанием медицинской помощи, должны быть включены следующие обязательства лечебно-профилактического учреждения в отношении застрахованного гражданина:

создавать условия, обеспечивающие прерывание или замедление исходного патологического процесса;

не создавать условий, затрудняющих прерывание или замедление исходного патологического процесса (состояния) или ускоряющих его развитие;

не повышать вероятность и не провоцировать возникновение нового патологического процесса (состояния);

не создавать условий, повышающих вероятность преждевременной смерти пациента, его инвалидизации или снижения его трудовой активности;

не создавать условий, повышающих вероятность снижения трудовой активности окружающих пациента людей;

не допускать перерасхода или недоиспользования ресурсов диагностики, лечения, врачебных и финансовых ресурсов;

не затруднять проведение диагностических мероприятий и постановку диагноза на этапах медицинской помощи, а также проведение лечения на всех этапах медицинской помощи;

не затруднять оценку диагностических мероприятий, диагноза, лечения, а также оценку принятого тактического решения.

Перечень гарантий качества медицинской помощи, предусмотренный настоящим Положением, может быть расширен и конкретизирован сторонами договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию.

3.7. Со стороны Тамбовского областного фонда обязательного медицинского страхования и страховых медицинских организаций качество медицинской помощи обеспечивается своевременным финансированием лечебно-профилактических учреждений.

3.8. При выдаче страхового медицинского полиса обязательного медицинского страхования страховые медицинские организации обязаны разъяснять гражданину, что они принимают на себя обязательства по контролю за оказанием застрахованному медицинской помощи надлежащего качества и обеспечивают проведение экспертизы качества медицинской помощи, направленной на предотвращение врачебных ошибок.

4. Субъекты вневедомственного контроля качества медицинской
помощи в системе обязательного медицинского страхования и
их компетенция, права и обязанности

4.1. Субъектами вневедомственного контроля качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Тамбовской области являются:

Тамбовский областной фонд обязательного медицинского страхования;

страховые медицинские организации;

лечебно-профилактические учреждения, а также физические лица, занимающиеся частной медицинской практикой, оказывающие медицинские услуги по территориальной программе обязательного медицинского страхования;

страхователи;

граждане, застрахованные по обязательному медицинскому страхованию.

4.2. Основными задачами субъектов вневедомственного контроля качества медицинской помощи являются:

организация в пределах своей компетенции экспертизы качества медицинской помощи и медико-экономической экспертизы счетов и реестров пролеченных больных с целью обеспечения права граждан на получение медицинской помощи надлежащего качества в рамках действующей Территориальной программы обязательного медицинского страхования Тамбовской области;

повышение ответственности лечебно-профилактических учреждений за несоблюдение договорных обязательств, принимаемых ими в отношении объемов, качества и условий оказываемой медицинской помощи путем применения к ним финансовых санкций.

Информация об изменениях:

Постановлением администрации Тамбовской области от 25 мая 2005 г. N 421 в пункт 4.3. настоящего приложения внесены изменения

См. текст пункта в предыдущей редакции

4.3. В компетенцию Тамбовского областного фонда обязательного медицинского страхования входит организация единого порядка проведения вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Тамбовской области и осуществление контроля за осуществлением этой деятельности страховыми медицинскими организациями.

В рамках своей компетенции Тамбовский областной фонд обязательного медицинского страхования имеет право:

разрабатывать нормативно-методические документы по вопросам организации и порядка проведения вневедомственного контроля качества медицинской помощи;

участвовать в формировании регистра врачей-экспертов, осуществляющих вневедомственную экспертизу качества медицинской помощи (далее - регистр врачей-экспертов);

осуществлять регистрацию и учет служебных удостоверений врачей-организаторов экспертизы страховых медицинских организаций;

иметь в своем штате врачей-экспертов (структурное экспертное подразделение) и/или заключать договоры с внештатными врачами-экспертами о проведении экспертизы качества медицинской помощи;

участвовать в развитии областной и межрегиональных систем контроля качества медицинской помощи;

контролировать соблюдение договорных отношений субъектами обязательного медицинского страхования в части организации и оказания медицинской помощи надлежащего качества и проведения вневедомственного контроля качества медицинской помощи;

осуществлять контроль за лекарственным обеспечением стационарных больных в соответствии с гарантированным перечнем жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств и изделий медицинского назначения;

осуществлять медико-экономическую экспертизу представленных на оплату счетов и реестров за оказанные медицинские услуги жителям Тамбовской области в других субъектах Российской Федерации;

осуществлять медико-экономическую экспертизу представленных на оплату счетов и реестров за оказанные медицинские услуги жителям других субъектов Российской Федерации;

осуществлять вневедомственный контроль качества медицинской помощи, оказанной жителям других территорий Российской Федерации в лечебно-профилактических учреждениях Тамбовской области;

формулировать вопросы, которые должны быть разъяснены врачом-экспертом в ходе проведения экспертизы качества медицинской помощи;

получать для проведения экспертизы первичную медицинскую документацию;

получать, обобщать и анализировать информацию о выполнении страховыми медицинскими организациями своих обязательств перед страхователями, гражданами, лечебно-профилактическими учреждениями в части обеспечения соблюдения гарантий качества медицинской помощи и его экспертизы, включая сведения о примененных санкциях к лечебно-профилактическим учреждениям и о возмещении вреда и иных убытков застрахованным гражданам и/или страхователям;

получать от страховых медицинских организаций документы, связанные с организацией и проведением вневедомственного контроля качества медицинской помощи;

применять экономические санкции к страховым медицинским организациям в случае ненадлежащего исполнения ими своих обязательств по проведению вневедомственного контроля качества медицинской помощи;

проводить метаэкспертизу;

ставить перед федеральными органами по надзору за страховой деятельностью вопрос о применении санкций к страховым медицинским организациям, в том числе о досрочном отзыве лицензии на проведение обязательного медицинского страхования на территории Тамбовской области, в случаях обнаружения данных, свидетельствующих о несостоятельности страховой медицинской организации обеспечить соблюдение гарантий качества медицинской помощи;

информировать управление здравоохранения Тамбовской области и лицензионную комиссию о выявленных недостатках в деятельности лечебно-профилактических учреждений по результатам вневедомственного контроля качества медицинской помощи;

информировать население области о состоянии качества медицинской помощи в лечебно-профилактических учреждениях области, соблюдении его гарантий и о принятии мер по его улучшению;

организовывать совещания с участием субъектов обязательного медицинского страхования, органов управления здравоохранением, иных заинтересованных органов по вопросам совершенствования организации вневедомственного контроля качества медицинской помощи.

Тамбовский областной фонд обязательного медицинского страхования обязан:

контролировать включение участниками системы обязательного медицинского страхования в договоры обязательств в соответствии с перечнем гарантий качества медицинской помощи;

представлять Федеральному фонду обязательного медицинского страхования в установленном порядке отчет по защите прав застрахованных по утвержденной форме;

сохранять конфиденциальность информации, предоставляемой для проведения экспертизы;

создавать единую для всей системы обязательного медицинского страхования Тамбовской области систему учета результатов вневедомственного контроля качества медицинской помощи и единый порядок их использования;

иметь информацию о результатах вневедомственного контроля качества медицинской помощи в лечебно-профилактических учреждениях области и обеспечить возможность ее использования всеми субъектами системы обязательного медицинского страхования в пределах своей компетенции;

обобщать и анализировать накопленные материалы и на их основе разрабатывать и внедрять в работу системы вневедомственной экспертизы необходимые нормативные и методические документы.

Информация об изменениях:

Постановлением администрации Тамбовской области от 25 мая 2005 г. N 421 в пункт 4.4. настоящего приложения внесены изменения

См. текст пункта в предыдущей редакции

4.4. Страховые медицинские организации в системе вневедомственного контроля качества медицинской помощи имеют право:

участвовать в формировании регистра врачей-экспертов;

формировать в своей структуре подразделение по вневедомственной экспертизе;

заключать договоры на проведение экспертизы качества оказанной медицинской помощи со специалистами, включенными в регистр врачей-экспертов;

формулировать вопросы, которые должны быть разъяснены экспертом;

получать от лечебно-профилактических учреждений информацию об их возможностях обеспечить гражданам медицинскую помощь надлежащего качества;

при возникновении вопросов, для разрешения которых требуются специальные познания, привлечь лицо, обладающее необходимыми познаниями для дачи заключения или несколько лиц (одной или разных специальностей), в случае необходимости;

в установленных случаях применять финансовые санкции к лечебно-профилактическим учреждениям по результатам экспертизы качества медицинской помощи;

предъявлять претензии и иски к лечебно-профилактическим учреждениям по возмещению ущерба, причиненного застрахованным гражданам;

представлять информацию в управление здравоохранения Тамбовской области о выявленных в ходе экспертной работы недостатках в деятельности лечебно-профилактических учреждений.

Страховые медицинские организации обязаны:

проводить медико-экономическую экспертизу представляемых лечебно-профилактическими учреждениями счетов и реестров пролеченных больных;

проводить вневедомственный контроль качества медицинской помощи, оказываемой в лечебно-профилактических учреждениях по территориальной программе обязательного медицинского страхования, на основании заключенного с ними договора об оказании лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) в соответствии с планом проверок лечебно-профилактических учреждений и установленными настоящим Положением объемами экспертиз;

привлекать к организации экспертной работы лиц, отвечающих установленным квалификационным требованиям;

привлекать к экспертизе качества медицинской помощи только специалистов, включенных в регистр врачей-экспертов;

проводить обучение своих специалистов по организации и проведению экспертизы качества медицинской помощи;

знакомить лечебно-профилактические учреждения с методикой экспертизы качества медицинской помощи;

проводить учет проведенных экспертиз качества медицинской помощи, анализ их результатов и систематизацию выявленных дефектов;

подготавливать предложения для руководителей лечебно-профилактических учреждений и органов управления здравоохранением, направленных на устранение и предупреждение врачебных ошибок, способствующих повышению качества медицинской помощи;

вести учет предъявляемых лечебно-профилактическому учреждению претензий (исков) и результатов их рассмотрения;

принимать участие в целевых проверках лечебно-профилактических учреждений, проводимых по инициативе и с участием органов исполнительной власти области, Тамбовского областного фонда обязательного медицинского страхования;

информировать органы управления здравоохранением и органы местного самоуправления о состоянии качества медицинской помощи, соблюдении его гарантий лечебно-профилактическими учреждениями;

защищать интересы застрахованных граждан в части обеспечения гарантий качества медицинской помощи в лечебно-профилактических учреждениях;

рассматривать жалобы пациентов на качество и культуру оказания медицинской помощи;

доводить до сведения застрахованного гражданина в доступной форме информацию о результатах экспертизы качества медицинской помощи, проведенной по его заявлению, либо при необходимости выдавать ему копию экспертного заключения или выписку из него;

в случае отказа застрахованного от услуг лечебно-профилактического учреждения или врача при условии несоблюдения ими гарантий качества медицинской помощи организовать обеспечение застрахованного гражданина необходимой медицинской помощью;

сохранять конфиденциальность информации, предоставляемой для проведения экспертизы;

регулярно в установленные сроки представлять Тамбовскому областному фонду обязательного медицинского страхования информацию о своей деятельности по обеспечению гарантий качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования.

4.5. Лечебно-профилактические учреждения (физические лица, занимающиеся частной медицинской практикой) в системе вневедомственного контроля качества медицинской помощи имеют право:

заявлять мотивированный отказ от проведения экспертизы конкретным лицом (лицами) при наличии следующих оснований: эксперт является родственником стороны; лично, прямо или косвенно, заинтересован в исходе дела; находился или находится в служебной или иной зависимости от лиц, участвующих в деле; проводил экспертную оценку, материалы которой послужили основанием к возбуждению рассматриваемого гражданского (уголовного) дела; имеются иные обстоятельства, вызывающие сомнение в его беспристрастности; обнаружилась его некомпетентность; эксперт не входит в регистр внештатных врачей-экспертов; экспертом не предъявлены документы, удостоверяющие его право на проведение экспертизы;

формулировать вопросы, которые должны быть разъяснены экспертом;

знакомиться с методикой проведения экспертизы;

в случае несогласия с ранее проведенной экспертизой обжаловать ее результаты;

выразить недоверие конкретному врачу-эксперту и в письменном виде поставить вопрос перед управлением здравоохранения области и Тамбовским областным фондом обязательного медицинского страхования об исключении его из регистра внештатных врачей-экспертов;

получать полную и достоверную информацию о результатах экспертизы и использовать ее при решении вопросов о лицензировании и о заключении договоров со страховой медицинской организацией, при защите своих прав. Лечебно-профилактические учреждения (физические лица, занимающиеся частной медицинской практикой) обязаны:

предоставлять все необходимые документы и создавать условия для беспрепятственного проведения экспертизы;

сохранять конфиденциальность информации, предоставляемой экспертной организации или эксперту для проведения экспертизы;

предоставлять организатору экспертизы или врачу-эксперту возможность знакомиться с результатами ведомственной экспертизы;

использовать результаты вневедомственного контроля качества медицинской помощи для улучшения качества медицинской помощи;

возмещать застрахованному вред, причиненный оказанием медицинской помощи ненадлежащего качества.

4.6. Страхователи в системе вневедомственного контроля качества медицинской помощи имеют право:

осуществлять контроль за соблюдением условий договоров обязательного медицинского страхования в части обеспечения оказания застрахованным медицинской помощи надлежащего качества;

формулировать вопросы, которые должны быть разъяснены экспертом;

получать необходимую информацию об имеющихся на территории страховых медицинских организациях, имеющих лицензию на проведение обязательного медицинского страхования на территории Тамбовской области, и результатах их деятельности;

получать от страховых медицинских организаций информацию о качестве медицинской помощи застрахованным и мерах по ее совершенствованию;

получать от страховых медицинских организаций или Тамбовского областного фонда обязательного медицинского страхования информацию о результатах экспертизы качества медицинской помощи и использовать ее для применения мер юридической ответственности и для формирования условий последующих договоров, а также для выбора страховой медицинской организации;

доводить до застрахованных сведения о результатах экспертной оценки качества медицинской помощи и принятых мерах по ее улучшению;

перезаключать в установленном порядке договор обязательного медицинского страхования граждан в случаях неоднократных и серьезных нарушений в организации оказания качественной медицинской помощи застрахованным, в том числе при невыполнении страховой медицинской организацией обязанностей по проведению вневедомственного контроля качества медицинской помощи.

4.7. Граждане, застрахованные по обязательному медицинскому страхованию, в системе вневедомственного контроля качества медицинской помощи имеют право:

получать от работников лечебно-профилактических учреждений, страховых медицинских организаций, Тамбовского областного фонда обязательного медицинского страхования информацию о перечне медицинских услуг, входящих в территориальную программу обязательного медицинского страхования и оказываемых в конкретном лечебно-профилактическом учреждении в соответствии с лицензией, а также о перечне жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств, изделий медицинского назначения и расходных материалов, применяемых для реализации программы государственных гарантий оказания населению Тамбовской области бесплатной медицинской помощи;

требовать от страховой медицинской организации проведения экспертизы качества медицинской помощи при несоблюдении лечебно-профилактическим учреждением гарантий качества медицинской помощи;

формулировать вопросы, которые должны быть разъяснены экспертом;

отказаться от услуг лечебно-профилактического учреждения или врача при условии несоблюдения ими гарантий качества медицинской помощи и потребовать от страховой медицинской организации обеспечить его необходимой медицинской помощью в пределах лечебно-профилактического учреждения или в пределах перечня лечебно-профилактических учреждений, заключивших договоры со страховщиком;

получать в доступной форме необходимые сведения (при необходимости - копию экспертного заключения или выписку из него) о результатах экспертизы качества медицинской помощи, проведенной по их заявлениям;

отказаться от проведения экспертизы.

Граждане, застрахованные по обязательному медицинскому страхованию, обязаны:

представлять все имеющиеся у них медицинские документы, связанные с оказанием медицинской помощи, необходимые для проведения экспертизы, назначенной по их заявлениям;

не препятствовать проведению экспертизы, назначенной по их заявлениям, путем отказа от предоставления необходимых документов, от дачи необходимых пояснений или иным образом;

не допускать в процессе использования информации о результатах экспертизы нарушения прав и законных интересов других лиц.

5. Методика экспертизы качества медицинской помощи

5.1. Методика вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи основана на изучении врачом-экспертом случая оказания медицинской помощи застрахованному путем оценки своевременности, объема, качества и исхода лечения с учетом индивидуальных особенностей конкретного случая и требований стандартов медицинской помощи, утвержденных на территории Тамбовской области.

5.2. С целью унификации результатов экспертизы врач-эксперт оформляет акт планового экспертного контроля качества медицинской помощи (приложение N 4).

5.3. Экспертиза проводится по отдельным, законченным случаям оказания медицинской помощи в данном отделении на основе анализа медицинской карты стационарного или амбулаторного больного.

5.4. Врач-эксперт при анализе медицинской документации дает оценку:

5.4.1. Оформления медицинской документации: наличие медицинской документации, подтверждающей факт оказания медицинской помощи; полнота оформления в соответствии с Требованиями, предъявляемыми к лечебно-профилактическим учреждениям по оформлению документации для контроля качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Тамбовской области (приложение N 10), доступность документации для экспертизы.

5.4.2. Диагноза: наличие развернутого клинического диагноза по основному и сопутствующему заболеваниям, сроки установления, соответствие клинико-диагностическим данным и общепринятой классификации.

5.4.3. Госпитализации: обоснованность, профильность, своевременность (особо отмечается своевременность экстренной госпитализации), сроки ожидания плановой госпитализации.

5.4.4. Диагностического процесса: своевременность, полнота, обоснованность, целесообразность проведенных исследований, необходимых для постановки диагноза и определения тактики ведения больного; полнота обследования в амбулаторно-поликлиническом учреждении, степень дублирования исследований при оценке преемственности в оказании медицинской помощи.

Информация об изменениях:

Постановлением администрации Тамбовской области от 25 мая 2005 г. N 421 в подпункт 5.4.5. настоящего приложения внесены изменения

См. текст подпункта в предыдущей редакции

5.4.5. Лечебно-оздоровительных мероприятий:

консервативных методов лечения: комплексность, своевременность, обоснованность, целесообразность, адекватность, полипрагмазия, выполнение гарантированного перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств, изделий медицинского назначения и расходных материалов, применяемых для реализации Программы государственных гарантий оказания населению Тамбовской области бесплатной медицинской помощи на соответствующий год;

оперативного вмешательства: длительность предоперационного периода, своевременность экстренного вмешательства, оптимальность, (оптимально, но несвоевременно), наличие грубых ошибок или осложнений в послеоперационном периоде;

диспансерного наблюдения пациента в амбулаторно-поликлиническом учреждении: своевременность взятия на диспансерный учет, соблюдение кратности наблюдений, полнота диагностических и профилактических мероприятий.

5.4.6. Исхода заболевания: достижение ожидаемого результата, удовлетворенность пациента.

5.5. По каждому экспертному случаю врач-эксперт делает вывод: "надлежащего" или "ненадлежащего" качества оказана медицинская помощь застрахованному с отметкой в графе "экспертное заключение" акта планового экспертного контроля качества медицинской помощи.

5.6. На каждый случай оказания медицинской помощи ненадлежащего качества (на "дефектные" медицинские карты стационарных или амбулаторных больных) врач-эксперт дополнительно оформляет экспертное заключение, где конкретизирует выявленные дефекты лечебно-диагностического процесса, анализирует их причины, дает оценку оптимальности использования ресурсов лечебно-профилактического учреждения и вносит свои рекомендации экспертируемой стороне.

6. Виды вневедомственного контроля качества медицинской помощи

6.1. Вневедомственный контроль объемов и качества медицинской помощи, осуществляемый в рамках договоров на оказание лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию, включает в себя первичный экспертный контроль соответствия оказанной медицинской помощи договорным обязательствам и принятому на территории Тамбовской области порядку оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования, а также экспертизу качества медицинской помощи.

Информация об изменениях:

Постановлением администрации Тамбовской области от 25 мая 2005 г. N 421 в пункт 6.2. настоящего приложения внесены изменения

См. текст пункта в предыдущей редакции

6.2. Первичный экспертный контроль (медико-экономическая экспертиза) проводится штатными врачами-экспертами, экономистами страховых медицинских организаций и Тамбовского областного фонда обязательного медицинского страхования по данным предъявленных лечебно-профилактическими учреждениями к оплате счетов за оказанные медицинские услуги и реестров пролеченных больных.

В ходе экспертизы качества медицинской помощи может проводиться углубленная медико-экономическая экспертиза счетов-фактур и реестров пролеченных больных, принятых страховой медицинской организацией к оплате в проверяемом периоде, с дополнительным изучением медицинской документации, удостоверяющей факт оказания медицинской помощи.

Страховые медицинские организации ведут учет проверенных счетов-фактур и реестров пролеченных больных в специальном журнале с указанием сумм и объемов, заявленных по счетам, сумм и объемов, отклоненных от оплаты, и сумм и объемов, принятых к оплате.

Информация об изменениях:

Постановлением администрации Тамбовской области от 25 мая 2005 г. N 421 в пункт 6.3. настоящего приложения внесены изменения

См. текст пункта в предыдущей редакции

6.3. Первичному экспертному контролю подвергаются все счета-фактуры за оказанные медицинские услуги застрахованным жителям Тамбовской области и реестр пролеченных больных путем сплошной (100%) выборки с целью:

проверки полноты и правильности заполнения информационных полей счетов и реестров;

идентификации принадлежности застрахованных пациентов к данному страховщику;

установления соответствия даты оказания медицинской помощи отчетному периоду;

проверки правильности кодирования медицинских услуг и их соответствия видам и объемам медицинской помощи, входящим в территориальную программу обязательного медицинского страхования и видам медицинской деятельности, указанным в лицензии лечебно-профилактического учреждения;

проверки обоснованности применения в счетах тарифов и правильности расчетов стоимости медицинских услуг;

анализа медико-экономической и статистической информации;

исключения из реестра пациентов, получивших медицинскую помощь, но не подлежащих страхованию на территории Российской Федерации;

проверки соответствия объемов медицинской помощи, оказанной лечебно-профилактическим учреждением, объемам, утвержденным на соответствующий год.

Информация об изменениях:

Постановлением администрации Тамбовской области от 25 мая 2005 г. N 421 в пункт 6.4. настоящего приложения внесены изменения

См. текст пункта в предыдущей редакции

6.4. По результатам первичного контроля, в том числе углубленной медико-экономической экспертизы, оформляются акты медико-экономической экспертизы счета-фактуры и реестра за оказанную медицинскую помощь в поликлинике (стационаре) по форме, утверждаемой в качестве приложения к Положению о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования Тамбовской области.

6.5. В процессе первичного экспертного контроля может проводиться отбор документации для проведения плановой экспертизы качества медицинской помощи.

По результатам первичного контроля в лечебно-профилактическом учреждении может быть организована целевая экспертиза качества медицинской помощи.

Поводом для проведения экспертизы качества медицинской помощи является необходимость подтверждения своевременности, надлежащего объема и качества медицинской помощи в случае сомнений, возникших при первичном экспертном контроле.

6.6. Плановой называется специализированная медицинская экспертиза определенной совокупности случаев медицинской помощи, отобранных статистическим способом случайной выборки.

6.7. Экспертиза качества медицинской помощи осуществляется путем изучения медицинской документации, удостоверяющей факт оказания медицинской помощи: медицинских карт стационарных и амбулаторных больных.

6.8. Отбор медицинской документации должен проводиться таким образом, чтобы проверке были подвергнуты все структурные подразделения лечебно-профилактического учреждения.

Объем отобранных для экспертизы медицинских документов по каждому структурному подразделению лечебно-профилактического учреждения должен составлять:

амбулаторных карт - не менее 0,5 процентов законченных случаев за проверяемый период;

историй болезни - не менее 5 процентов законченных случаев за проверяемый период.

Проверяемый период - период, прошедший с момента предыдущей проверки лечебно-профилактического учреждения до момента проводимой проверки.

6.9. Для полноты экспертной оценки качества медицинской помощи эксперт может также использовать следующую медицинскую документацию:

статистическая карта выбывшего из стационара и статистический талон амбулаторного пациента;

журнал учета приема больных и отказов в госпитализации;

журнал учета медицинской помощи, предоставляемой лечебным учреждением на хозрасчетной основе;

учетную документацию диагностических служб.

6.10. Плановая экспертиза качества медицинской помощи, оказанной лечебно-профилактическими учреждениями, проводится страховыми медицинскими организациями в соответствии с планами проверок.

План проверок лечебно-профилактических учреждений составляется на месяц, утверждается руководителем страховой медицинской организации и согласовывается с Тамбовским областным фондом обязательного медицинского страхования.

План проверок составляется таким образом, чтобы каждое лечебно-профилактическое учреждение подвергалось плановому контролю не реже одного раза в полугодие, но не ранее шести месяцев после предыдущей проверки.

С целью снижения общего количества плановых проверок, проводимых в лечебно-профилактическом учреждении, страховые медицинские организации координируют между собой свою работу и по возможности осуществляют объединенные проверки лечебно-профилактических учреждений.

Страховые медицинские организации обязаны за четырнадцать дней письменно довести до сведения каждого лечебно-профилактического учреждения время (месяц) предполагаемой плановой проверки. Конкретные сроки проведения проверки согласовываются с администрацией лечебно-профилактического учреждения не менее, чем за три дня до ее начала.

Информация об изменениях:

Постановлением администрации Тамбовской области от 25 мая 2005 г. N 421 в пункт 6.11. настоящего приложения внесены изменения

См. текст пункта в предыдущей редакции

6.11. Целевой является экспертиза отдельно взятого случая медицинской помощи или лечебно-профилактического учреждения, проводимая по определенному поводу.

Целевая экспертиза осуществляется:

по результатам первичного и планового контроля;

по всем случаям летального исхода;

по всем случаям внутрибольничного инфицирования и осложнений;

при выявленных запущенных случаев онкологических заболеваний;

при повторной госпитализации в течение одного месяца по одной и той же патологии (кроме тяжелого течения хронических заболеваний);

во всех случаях расхождения клинических и патологоанатомических диагнозов 2 - 3 категории;

при значительных отклонениях (более 100%) сроков лечения от средних показателей на территории Тамбовской области;

в случае наличия жалобы пациентов, их родственников, представителей или страхователей на качество оказания медицинской помощи, поступившей в том числе в Тамбовский областной фонд обязательного медицинского страхования;

в случае обращения Тамбовского областного фонда обязательного медицинского страхования в страховую медицинскую организацию о проведении целевых комплексных проверок лечебно-профилактических учреждений;

в случае наличия многочисленных дефектов в оказании медицинской помощи у отдельных специалистов, подразделений, лечебно-профилактических учреждений, выявленных по результатам планового контроля;

в случае, если лечебно-профилактическое учреждение имеет высокий уровень летальности, большое число жалоб на качество медицинской помощи и максимальное число частично неоплаченных медицинских услуг по представленным счетам;

для проведения экспертизы обоснованности назначения врачами (фельдшерами) лечебно-профилактических учреждений необходимых лекарственных средств отдельным категориям граждан, имеющих в соответствии с Федеральным законом от 17.07.1999 N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" (с изменениями на 29.12.2004) право на дополнительную бесплатную медицинскую помощь, и правильности ведения при этом медицинской документации.

6.12. Целевая проверка может проводиться одновременно с плановой проверкой.

6.13. Целевые проверки проводятся по мере необходимости и количество их не лимитируется.

6.14. О проведении целевой экспертизы администрация лечебно-профилактического учреждения предупреждается за трое суток.

6.15. Одновременно с плановой или целевой экспертизой в лечебно-профилактическом учреждении проводится социологическая экспертиза путем анкетирования или устного опроса застрахованных по изучению мнения пациентов о качестве предоставляемых медицинских услуг и по установлению удовлетворенности пациента от взаимодействия с медицинской системой, определению субъективного общественного мнения и потребности населения в различных видах медицинской помощи.

Информация об изменениях:

Постановлением администрации Тамбовской области от 25 мая 2005 г. N 421 раздел 6 настоящего приложения дополнен пунктами 6.16. - 6.20.

6.16. Целевая экспертиза обоснованности назначения врачами (фельдшерами) лечебно-профилактических учреждений отдельным категориям граждан необходимых лекарственных средств при оказании амбулаторно-поликлинической помощи и правильности ведения при этом медицинской документации проводится страховыми медицинскими организациями ежемесячно в соответствии с планом, составленным Тамбовским областным фондом обязательного медицинского страхования по результатам проведенной им медико-экономической экспертизы документов, представленных к оплате фармацевтической организацией, и реестров выписанных в лечебно-профилактических учреждениях льготных рецептов.

Тамбовский областной фонд обязательного медицинского страхования проводит отбор случаев оказания дополнительной бесплатной медицинской помощи, подлежащих экспертному контролю со стороны страховых медицинских организаций.

6.17. При осуществлении экспертизы обоснованности назначения врачами (фельдшерами) лечебно-профилактических учреждений отдельным категориям граждан необходимых лекарственных средств и правильности ведения медицинской документации проверяется:

соответствие дозировки и количества выписанных лекарственных средств медицинским показаниям и стандартам медицинской помощи;

соблюдение порядка выписки и правильность оформления рецепта;

соответствие оформления (заполнения) медицинских карт амбулаторных больных требованиям, установленным Минздравсоцразвития России (учетная форма N 025/у-04).

Для проведения экспертизы обоснованности назначения отдельным категориям граждан необходимых лекарственных средств в лечебно-профилактическом учреждении запрашиваются следующие документы:

копии выписанных льготных рецептов (учетная форма N 148-1/У-04(Л));

медицинские карты амбулаторных больных, которым были отпущены лекарственные средства на льготной основе;

журнал заключений врачебной комиссии.

6.18. Необоснованным назначением врачами (фельдшерами) лечебно-профилактических учреждений лекарственных средств считается:

выписка рецепта врачом (фельдшером), не допущенным к оформлению рецептов на получение бесплатных лекарственных средств;

выписка лекарственного средства, не соответствующего видам медицинской деятельности, разрешенным лечебно-профилактическому учреждению;

непредставление (отсутствие) без уважительной причины медицинской карты амбулаторного больного;

отсутствие в медицинской карте амбулаторного больного записи о приеме пациента на дату выписки льготного рецепта;

отсутствие в лечебно-профилактическом учреждении копии выписанного рецепта;

отсутствие утвержденного в установленном порядке решения врачебной комиссии при назначении лекарственных средств, включенных Минздравсоцразвития России в соответствующий перечень;

назначение больному лекарственного средства без медицинских показаний (в том числе выписка лекарственного препарата, противопоказанного застрахованному, не подтвержденного диагнозом, в количестве, превышающем курсовую дозу в зависимости от возраста пациента, тяжести и характера заболевания и др.);

назначение медикаментов - аналогов по фармакотерапевтическому и фармакокинетическому действию;

одновременная выписка лекарственных средств, не взаимодействующих друг с другом (проявляющих антагонизм).

6.19. По результатам экспертизы качества оказанной дополнительной бесплатной медицинской помощи в двух экземплярах составляется акт экспертизы обоснованности назначения отдельным категориям граждан необходимых лекарственных средств (приложение N 11). Замечания и возражения лечебно-профилактического учреждения по акту оформляются в письменном виде.

Копии актов экспертизы обоснованности назначения отдельным категориям граждан необходимых лекарственных средств представляются страховыми медицинскими организациями в Тамбовский областной фонд обязательного медицинского страхования еженедельно.

6.20. В случае выявления дефектов оказания медицинской помощи при назначении отдельным категориям граждан лекарственных средств в рамках дополнительного лекарственного обеспечения на лечебно-профилактическое учреждение налагаются финансовые санкции в порядке и размерах, предусмотренных настоящим Положением.

7. Организация и порядок проведения вневедомственного
контроля качества медицинской помощи

7.1. Структура экспертной службы, осуществляющей вневедомственный
контроль качества медицинской помощи в системе обязательного
медицинского страхования Тамбовской области

Информация об изменениях:

Постановлением администрации Тамбовской области от 25 мая 2005 г. N 421 в подпункт 7.1.1. настоящего приложения внесены изменения

См. текст подпункта в предыдущей редакции

7.1.1. Организацию и проведение вневедомственного контроля качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Тамбовской области осуществляют врачи-организаторы экспертизы, штатные врачи-эксперты и внештатные врачи-эксперты, осуществляющие экспертную деятельность на основе трудового договора, договора подряда, поручения и т.п., заключаемого с инициатором экспертизы на необходимый срок в зависимости от цели и объема экспертизы, а также специалисты экономических (финансовых) служб страховых медицинских организаций и Тамбовского областного фонда обязательного медицинского страхования.

Для проведения независимой экспертизы качества медицинской помощи в сложных, конфликтных ситуациях субъекты вневедомственного контроля качества медицинской помощи имеют право привлекать на договорной основе врачей-экспертов других регионов Российской Федерации. Инициатор независимой экспертизы вправе потребовать от стороны, признанной по результатам экспертизы неправой, возмещения в установленном порядке понесенных расходов.

7.1.2. Деятельность врачей-организаторов экспертизы регламентируется Положением о враче-организаторе экспертизы, осуществляющем вневедомственный контроль качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Тамбовской области (приложение N 1).

7.1.3. Деятельность врачей-экспертов регламентируется Положением о враче-эксперте, осуществляющем вневедомственный контроль качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Тамбовской области (приложение N 2).

7.1.4. Для повышения эффективности экспертной деятельности на территории области управлением здравоохранения области совместно с Тамбовским областным фондом обязательного медицинского страхования формируется регистр врачей-экспертов.

Врачи-эксперты не могут являться штатными сотрудниками лечебно-профилактических учреждений, в которых проводится проверка.

7.1.5. Проведение экспертизы качества оказанной медицинской помощи в Тамбовском областном фонде обязательного медицинского страхования осуществляется штатными специалистами-врачами или внештатными врачами-экспертами, входящими в регистр врачей-экспертов.

Деятельность штатных специалистов-врачей Тамбовского областного фонда обязательного медицинского страхования регламентируется Положением о враче-организаторе экспертизы вневедомственного контроля качества медицинской помощи и их должностными инструкциями.

7.1.6. К проведению вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи допускаются врачи-эксперты, включенные в регистр врачей-экспертов и отвечающие следующим квалификационным требованиям:

наличие высшего медицинского образования;

наличие сертификата по проверяемому профилю медицинской помощи;

наличие стажа работы по избранной врачебной специальности не менее 10 лет;

наличие высшей или первой квалификационной категории по проверяемому профилю медицинской помощи или ученой степени;

наличие специальной подготовки по экспертизе и документа на право осуществления экспертной деятельности по избранной врачебной специальности.

Экспертиза, проведенная врачами-экспертами, не отвечающими установленным квалификационным требованиям, считается не проводившейся, а экспертные заключения, составленные такими врачами-экспертами, являются недействительными.

Страховые медицинские организации не имеют права применять санкции к лечебно-профилактическим учреждениям на основании экспертных заключений врачей-экспертов, не отвечающих установленным квалификационным требованиям.

7.1.7. Врачи-организаторы экспертизы и штатные врачи-эксперты имеют право осуществлять деятельность по организации и проведению экспертизы качества медицинской помощи только при наличии удостоверения эксперта (приложение N 3).

Для осуществления служебных и профессиональных обязанностей и в целях соблюдения конфиденциальности сведений, составляющих согласно ст. 61 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан врачебную тайну, сотрудникам Тамбовского областного фонда обязательного медицинского страхования и страховых медицинских организаций, которые в силу своих служебных и профессиональных обязанностей пользуются медицинской документацией и другими материалами, содержащими сведения, составляющие врачебную тайну, в соответствии с приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 25.03.1998 N 30 "О соблюдении конфиденциальности сведений, составляющих врачебную тайну", оформляется соответствующий вкладыш к служебному удостоверению.

Удостоверение эксперта без указанного вкладыша недействительно.

Удостоверение врача-организатора экспертизы (штатного врача-эксперта) выдается работодателем: страховой медицинской организацией или Тамбовским областным фондом обязательного медицинского страхования.

Удостоверение врача-организатора экспертизы (штатного врача-эксперта), выданное страховой медицинской организацией, подлежит обязательной регистрации в Тамбовском областном фонде обязательного медицинского страхования.

7.2. Порядок назначения экспертизы

7.2.1. Вневедомственная экспертиза качества медицинской помощи может проводиться по инициативе:

страховой медицинской организации;

Тамбовского областного фонда обязательного медицинского страхования;

страхователя;

застрахованного или его законного представителя;

лечебно-профилактического учреждения (при оспаривании результатов ранее проведенной вневедомственной экспертизы).

7.2.2. Субъект, назначающий экспертизу качества медицинской помощи, должен оформить решение о назначении экспертизы приказом или распоряжением о ее проведении.

Структура приказа (распоряжения) о назначении экспертизы должна иметь две части - констатирующую и распорядительную.

В констатирующей части указываются:

основание для назначения экспертизы (договор об оказании лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию, месячный план проверок лечебно-профилактических учреждений, основание для проведения целевой экспертизы и т.д.);

на основе каких нормативных актов будет реализовываться данный приказ.

В распорядительной части:

определяется лечебно-профилактическое учреждение, в котором будет производиться экспертиза качества медицинской помощи;

определяется лицо, которому поручается организация экспертизы качества медицинской помощи и которое готовит общую справку по ее результатам;

устанавливается срок сдачи общей справки лицу, назначившему экспертизу;

указываются вопросы, на которые должны быть даны ответы по результатам экспертизы качества медицинской помощи (при назначении целевой экспертизы).

7.2.3. На основании приказа (распоряжения) о назначении экспертизы и заключенных с внештатными врачами-экспертами договоров субъект, назначивший экспертизу качества медицинской помощи, выдает врачу-организатору (врачу-эксперту) предписание на проведение экспертизы с указанием цели и времени проведения экспертизы.

7.3. Порядок проведения плановой экспертизы

7.3.1. Врач-организатор экспертизы обязан согласовать с администрацией лечебно-профилактического учреждения время и порядок проведения плановой проверки лечебно-профилактического учреждения.

7.3.2. Перед началом проверки врач-организатор экспертизы обязан предъявить администрации лечебно-профилактического учреждения оформленное надлежащим образом и зарегистрированное в Тамбовском областном фонде обязательного медицинского страхования удостоверение эксперта со вкладышем на право доступа к сведениям, составляющим врачебную тайну, и предписание на проведение экспертизы.

В случае, если врач-организатор экспертизы, прибыв в лечебно-профилактическое учреждение, перед началом проведения экспертизы качества медицинской помощи не предъявит удостоверение эксперта или предъявит удостоверение, не зарегистрированное в Тамбовском областном фонде обязательного медицинского страхования, администрация учреждения вправе не допускать его к проведению экспертизы.

7.3.3. Врач-организатор экспертизы в соответствии с пунктами 6.6, 6.8 и 6.9 настоящего Положения производит подбор медицинской документации для экспертизы качества оказанной медицинской помощи.

7.3.4. Администрация лечебно-профилактического учреждения обязана предоставить врачу-организатору экспертизы (врачу-эксперту) всю необходимую для экспертизы первичную медицинскую и медико-статистическую документацию.

7.3.5. Врач-организатор экспертизы имеет право самостоятельно работать в регистратуре, архивах лечебно-профилактического учреждения с целью отбора и подготовки первичной медицинской документации для проведения вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи врачами-экспертами по соответствующей специальности.

7.3.6. Отбор документации производится в присутствии работника лечебно-профилактического учреждения, уполномоченного руководителем учреждения.

7.3.7. При отсутствии основного медицинского документа по конкретному пациенту (истории болезни, амбулаторной карты пациента) факт включения этого пациента в реестр пролеченных больных расценивается как выставление счета за фактически не оказанную (приписанную) медицинскую помощь.

7.3.8. Руководитель лечебно-профилактического учреждения может предоставить врачу-организатору экспертизы первичную медицинскую документацию для проведения экспертизы качества медицинской помощи вне учреждения на срок:

амбулаторные карты - не более трех дней;

истории болезни - не более десяти дней;

истории болезни лечебно-профилактических учреждений удаленных районов - не более четырнадцати дней.

В указанном случае оформляется акт, где указывается номер медицинского документа, фамилия, имя, отчество больного, срок предоставления документации для проведения экспертизы. Акт подписывается врачом-организатором экспертизы и представителем лечебно-профилактического учреждения, уполномоченным руководителем.

7.3.9. Страховая медицинская организация имеет право проверки только случаев оказания медицинской помощи по видам, входящим в территориальную программу обязательного медицинского страхования, пациентам, имеющим полис обязательного медицинского страхования, выданный данной страховой компанией.

7.3.10. После отбора медицинской документации врач-организатор экспертизы определяет перечень врачей-экспертов, привлекаемых к проведению экспертизы качества медицинской помощи в проверяемом лечебно-профилактическом учреждении. Внештатные врачи-эксперты привлекаются к проведению экспертизы на договорной основе путем заключения трудового либо гражданско-правового договора. В договоре могут указываться материалы, которые предоставляются в распоряжение врачей-экспертов.

В случае привлечения внештатных врачей-экспертов к проведению экспертизы качества медицинской помощи без заключения с ними договора экспертиза считается недействительной. Страховые медицинские организации не вправе применять по результатам таких экспертиз санкции к лечебно-профилактическим учреждениям.

7.3.11. Перечень врачей-экспертов, привлекаемых к проведению экспертизы качества медицинской помощи в проверяемом лечебно-профилактическом учреждении, с указанием их места работы, специальности, номера и даты договора, заключенного с инициатором экспертизы, доводится до сведения лечебно-профилактического учреждения.

Лечебно-профилактическое учреждение имеет право в двухдневный срок заявить отвод конкретному врачу-эксперту по основаниям, установленным пунктом 3.5 настоящего Положения.

7.3.12. На время экспертной проверки администрация лечебно-профилактического учреждения обязана предоставить врачу-организатору экспертизы (врачу-эксперту) условия для работы (рабочее место).

7.3.13. Врач-эксперт во время проведения экспертизы качества медицинской помощи оценивает своевременность, объем и качество медицинской помощи, а также исход лечения с учетом индивидуальных особенностей каждого конкретного случая, выявляет дефекты и устанавливает их причины.

7.3.14. В необходимых случаях (при предполагаемом наличии дефектов) врач-эксперт для уточнения конкретных вопросов, связанных с пребыванием застрахованного в лечебно-профилактическом учреждении, имеет право приглашать во взаимосогласованном порядке лечащих врачей и (или) руководителей соответствующих структурных подразделений и служб.

7.3.15. В процессе экспертизы врач-эксперт не имеет права создавать препятствия основной деятельности персонала лечебно-профилактического учреждения.

7.3.16. В случае проведения экспертизы на основании обращения застрахованного или его законного представителя с жалобой на оказание ему медицинской помощи ненадлежащего качества, страховая медицинская организация вправе назначить очную экспертизу данного случая.

7.3.17. При проведении вневедомственной экспертизы качества врачи-эксперты должны учитывать и использовать результаты ведомственного контроля качества медицинской помощи по каждому случаю оказания медицинской помощи, сопоставляя их со своими данными. При этом стороны должны обеспечивать исчерпывающую взаимную информацию о результатах ведомственного и вневедомственного контроля качества медицинской помощи.

7.3.18. Каждый случай медицинской помощи, признанный дефектным, должен быть обсужден с уполномоченным представителем лечебно-профилактического учреждения.

7.3.19. В ходе проверки врач-организатор экспертизы осуществляет оценку организации оказания медицинской помощи в лечебно-профилактическим учреждении и сбор информации о его реальных возможностях по оказанию медицинской помощи надлежащего качества. Для этого врач-организатор экспертизы:

запрашивает данные об имевшихся в проверяемый период лекарственных средствах и изделиях медицинского назначения в подразделениях лечебно-профилактического учреждения;

уточняет возможности выполнения в лечебно-профилактическом учреждении диагностических и лечебных процедур;

запрашивает данные об укомплектованности лечебно-профилактического учреждения медицинским персоналом и его квалификации.

7.3.20. Врач-организатор экспертизы осуществляет контроль за соблюдением лечебно-профилактическим учреждением условий предоставления бесплатной медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, утвержденной на соответствующий год.

7.3.21. Врач-организатор экспертизы осуществляет оценку организации лечебного питания стационарных больных.

7.3.22. Врач-организатор экспертизы анализирует причины дефектов оказания медицинской помощи и готовит рекомендации по устранению и предупреждению выявленных недостатков.

7.3.23. Врач-организатор экспертизы имеет право проводить анкетирование пациентов по изучению их удовлетворенности качеством медицинской помощи.

7.4. Порядок оформления результатов вневедомственной
экспертизы качества медицинской помощи

7.4.1. По результатам проведенной плановой экспертизы качества медицинской помощи врач-эксперт оформляет акт планового экспертного контроля качества медицинской помощи (приложение N 4) и составляет экспертные заключения (приложение N 5) по случаям, признанным им дефектными.

По результатам целевой экспертизы качества медицинской помощи составляется экспертное заключение, подписываемое врачом-экспертом (группой врачей-экспертов).

7.4.2. Акт планового экспертного контроля качества медицинской помощи и экспертные заключения составляются в пятидневный срок после завершения исследования первичной медицинской документации и представляется организатору экспертизы для оформления общей справки по результатам проверки лечебно-профилактического учреждения.

7.4.3. Экспертное заключение состоит из вводной, описательной и заключительной части, в которых отражаются следующие позиции:

во вводной части указываются дата проведения экспертизы; дата составления экспертного заключения; фамилия, имя, отчество эксперта; наименование лечебно-профилактического учреждения, в отношении которого проводилась экспертиза, и его структурного подразделения; фамилия, имя, отчество пациента; номер истории болезни (амбулаторной карты); его адрес, возраст, диагноз, время и место лечения; серия и номер страхового медицинского полиса; вопросы, поставленные перед врачом-экспертом (при целевой экспертизе); метод проведения экспертизы (ретроспективный, очный), исследованные медицинские документы;

в описательной части указываются выявленные дефекты;

в заключительной части указываются оценка качества медицинской помощи (надлежащего или ненадлежащего качества); рекомендации по устранению врачебных ошибок.

Если при целевой экспертизе качества медицинской помощи врач-эксперт установит обстоятельства, имеющие отношение к обеспечению медицинской помощью надлежащего качества, по поводу которых ему не были поставлены вопросы, он вправе указать на них в своем заключении.

7.4.4. Результаты вневедомственного контроля качества медицинской помощи, проведенного в лечебно-профилактическом учреждении, оформляются врачом-организатором экспертизы путем составления общей справки.

7.4.5. Общая справка по результатам вневедомственного контроля качества медицинской помощи, проведенного в лечебно-профилактическом учреждении (приложение N 6), состоит из вводной, описательной и заключительной части.

Во вводной части указываются:

наименование организации, проводившей экспертизу;

процессуальные основания проведения экспертизы (ссылка на номер и дату приказа о назначении экспертизы, на определение суда с указанием наименования суда и даты вынесения определения и др.);

дата проведения экспертизы;

дата составления общей справки;

фамилия, имя и отчество организатора экспертизы;

фамилия, имя и отчество эксперта (экспертов);

наименование лечебно-профилактического учреждения, его структурных подразделений;

наличие лицензии на вид (виды) медицинской помощи, которая оценивалась, срок ее действия;

вид экспертизы (плановая, целевая);

проверяемый период (для плановой экспертизы);

вопросы, поставленные перед экспертами (для целевой экспертизы); метод проведения экспертизы (ретроспективный, очный);

перечень подразделений лечебно-профилактического учреждения, подвергшихся проверке;

исследованные медицинские документы;

при целевой экспертизе, проведенной по жалобе пациента (его родственников): фамилия, имя, отчество пациента, возраст, диагноз, время и место лечения, исход медицинской помощи;

В описательной части указываются:

анализ врачебных ошибок;

следствия врачебных ошибок (для пациентов, материальных ресурсов лечебно-профилактического учреждения, средств обязательного медицинского страхования);

наличие в лечебно-профилактическом учреждении информации о правах пациентов, режиме работы лечебно-профилактического учреждения, перечня медицинских услуг, входящих в территориальную программу обязательного медицинского страхования и оказываемых в данном лечебно-профилактическом учреждении в соответствии с лицензией, перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств, изделий медицинского назначения и расходных материалов, применяемых для реализации программы государственных гарантий оказания населению Тамбовской области бесплатной медицинской помощи (согласно уровню лечебно-профилактического учреждения);

наличие графиков приема врачей-специалистов поликлиники;

соблюдение прав застрахованных граждан на бесплатную медицинскую помощь при оказании лечебно-профилактическим учреждением платных медицинских услуг: время, в которое оказываются платные медицинские услуги; аппаратура, используемая для этих целей; установление причин случаев оказания платной медицинской помощи по видам, входящим в территориальную программу обязательного медицинского страхования;

доступность медицинской помощи в лечебно-профилактическом учреждении: нагрузка врачей-специалистов на приеме, наличие очередей на прием к врачам-специалистам, в лабораторию, в кабинеты функциональной диагностики с анализом причин этого (неукомплектованность штатов, неопытность или низкая квалификация специалистов, недостаточная оснащенность диагностической аппаратурой, недостатки в организации лечебного процесса и др.);

оснащенность в целом лечебно-профилактического учреждения, его подразделений современными техническими средствами, их состояние, использование имеющейся аппаратуры при обследовании и лечении пациента соответствующего профиля в рамках стандартов качества медицинской помощи, влияние отсутствия необходимых технических средств на конечный результат;

оценка квалификации медицинского персонала;

организация ведомственного контроля качества медицинской помощи, система анализа выявляемых при ведомственном контроле дефектов;

оценка лекарственного обеспечения, контроль за использованием лекарственных средств, наличие записей в истории болезни о приобретении медикаментов за счет личных средств пациентов; оценка организации лечебного питания стационарных больных;

необеспеченные гарантии качества медицинской помощи (факты нарушений условий договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг).

В заключительной части указывается:

оценка качества медицинской помощи: надлежащего или ненадлежащего качества (экспертные выводы); при выводе о ненадлежащем качестве медицинской помощи указывается, какие критерии качества медицинской помощи, предусмотренные настоящим Положением, отсутствуют в данном лечебно-профилактическом учреждении;

рекомендации по их устранению.

7.4.6. Общая справка по результатам вневедомственного контроля качества медицинской помощи, проведенного в лечебно-профилактическом учреждении, составляется в двух экземплярах не позднее десяти дней с момента окончания экспертизы, подписывается врачом-организатором экспертизы и утверждается руководителем страховой медицинской организации.

7.4.7. Оформленная надлежащим образом общая справка по результатам вневедомственного контроля качества медицинской помощи, проведенного в лечебно-профилактическом учреждении, с приложением копий актов планового экспертного контроля и экспертных заключений в трехдневный срок после ее подписания направляется для ознакомления в лечебно-профилактическое учреждение.

7.4.8. Лечебно-профилактическое учреждение в десятидневный срок знакомится с полученными документами, о чем на экземплярах, предназначенных для страховой медицинской организации, проводившей экспертизу, делается отметка за подписью руководства лечебно-профилактического учреждения (главного врача или заместителя главного врача по лечебной работе).

7.4.9. Один экземпляр общей справки по результатам вневедомственного контроля качества медицинской помощи, проведенного в лечебно-профилактическом учреждении, с отметкой лечебно-профилактического учреждения об ознакомлении остается в организации, проводившей экспертизу, другой с копиями актов планового экспертного контроля и экспертных заключений - в лечебно-профилактическом учреждении.

8. Порядок обжалования результатов вневедомственной
экспертизы качества медицинской помощи

8.1. Перечень нарушений и дефектов оказания медицинской помощи, выявленных по результатам вневедомственного контроля качества медицинской помощи, и размер налагаемых на лечебно-профилактическое учреждения финансовых санкций (приложение N 9), отражаются в решении о наложении финансовых санкций на лечебно-профилактическое учреждение (приложение N 7).

8.2. Решение о наложении финансовых санкций на лечебно-профилактическое учреждение составляется в двух экземплярах, подписывается руководителем страховой медицинской организации, врачом-организатором экспертизы и направляется в одном экземпляре в лечебно-профилактическое учреждение для ознакомления одновременно с общей справкой по результатам вневедомственного контроля качества медицинской помощи, проведенного в лечебно-профилактическом учреждении.

8.3. В случае несогласия лечебно-профилактического учреждения с результатами вневедомственного контроля качества медицинской помощи и с размером санкций, налагаемых на него по конкретным случаям, на экземпляре общей справки по результатам вневедомственного контроля качества медицинской помощи, проведенного в лечебно-профилактическом учреждении, предназначенном для страховой медицинской организации, проводившей экспертизу, делается соответствующая отметка.

8.4. Страховая медицинская организация, проводившая экспертизу, и лечебно-профилактическое учреждение решают возникшие разногласия прежде всего с помощью переговоров уполномоченных представителей сторон в семидневный срок со дня получения документов.

8.5. При не достижении согласия лечебно-профилактическое учреждение в течение десяти дней со дня получения документов по результатам вневедомственного контроля качества медицинской помощи вправе в письменном виде направить свои возражения в страховую медицинскую организацию, проводившую экспертизу.

8.6. Страховая медицинская организация, проводившая экспертизу, в десятидневный срок принимает решение по возражениям лечебно-профилактического учреждения и извещает его об этом.

Информация об изменениях:

Постановлением администрации Тамбовской области от 25 мая 2005 г. N 421 в пункт 8.7. настоящего приложения внесены изменения

См. текст пункта в предыдущей редакции

8.7. Если лечебно-профилактическое учреждение не удовлетворено решением, принятым по его возражениям, а также в случае неполучения ответа от страховой медицинской организации в установленный срок, лечебно-профилактическое учреждение также вправе по своему выбору:

обратиться в страховую медицинскую организацию с требованием назначить повторную экспертизу с привлечением эксперта, не принимавшего участия в первой экспертной оценке;

провести за свой счет повторную экспертизу с привлечением независимого эксперта;

обратиться в межведомственную (согласительную) комиссию по вопросам качества медицинской помощи;

обратиться в суд за разрешением спора.

8.8. Обжалование результатов экспертизы производится лечебно-профилактическим учреждением в течение одного месяца со дня вручения ему документов по результатам вневедомственного контроля качества медицинской помощи для ознакомления.

8.9. При обращении в страховую медицинскую организацию с требованием назначить повторную экспертизу с привлечением эксперта, не принимавшего участия в первой экспертной оценке, лечебно-профилактическое учреждение должно представить в страховую медицинскую организацию обоснование своего несогласия и перечень вопросов по данному случаю экспертизы.

8.10. Страховая медицинская организация может назначить повторную экспертизу с привлечением эксперта, не принимавшего участия в первой экспертной оценке, либо дать мотивированный отказ в проведении повторной экспертизы.

В случае подтверждения результатов первоначальной экспертизы лечебно-профилактическое учреждение возмещает страховой медицинской организации расходы, связанные с привлечением эксперта (экспертов).

8.11. В случае обращения лечебно-профилактического учреждения за проведением повторной экспертизы к независимым экспертам и выявления некорректной экспертной оценки, проведенной страховой медицинской организацией, последняя возмещает лечебно-профилактическому учреждению расходы, связанные с привлечением эксперта (экспертов).

8.12. Порядок рассмотрения разногласий в межведомственной (согласительной) комиссии по вопросам качества медицинской помощи устанавливается Положением о межведомственной (согласительной) комиссии по вопросам качества медицинской помощи.

9. Порядок применения санкций к лечебно-профилактическим
учреждениям по результатам вневедомственной экспертизы
качества медицинской помощи

Информация об изменениях:

Постановлением администрации Тамбовской области от 25 мая 2005 г. N 421 в пункт 9.1. настоящего приложения внесены изменения

См. текст пункта в предыдущей редакции

9.1. В случае, если лечебно-профилактическое учреждение в десятидневный срок не выразило свое несогласие с размером санкций, налагаемых на него по результатам вневедомственного контроля качества медицинской помощи, либо не ознакомилось с результатами проведенного контроля и не вернуло полученные документы с соответствующей отметкой, страховая медицинская организация уменьшает сумму очередного счета лечебно-профилактического учреждения, представленного к оплате.

9.2. При наличии разногласий между лечебно-профилактическим учреждением и страховой медицинской организацией, финансовые санкции снимаются по случаям, не оспариваемым лечебно-профилактическим учреждением.

После урегулирования разногласий суммы финансовых санкций, необоснованно оспоренные лечебно-профилактическим учреждением, снимаются с очередного финансирования.

9.3. Порядок удержания финансовых санкций (уменьшение суммы счета) устанавливается Положением о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования Тамбовской области.

9.4. При наличии в одном и том же случае оказания медицинской помощи двух и более оснований для наложения финансовых санкций (частичной или полной неоплаты медицинских услуг) применяется суммирование санкций, предусмотренных за каждый дефект, но не более 100 процентов от общей стоимости лечения.

Информация об изменениях:

Постановлением администрации Тамбовской области от 25 мая 2005 г. N 421 в пункт 9.5. настоящего приложения внесены изменения

См. текст пункта в предыдущей редакции

9.5. Перечень нарушений и дефектов оказания медицинской помощи, а также санкций, указанный в приложении N 9 к настоящему Положению, а также порядок частичной или полной неоплаты медицинских услуг путем уменьшения на соответствующую сумму очередного финансирования лечебно-профилактического учреждения должен предусматриваться договором на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию.

Информация об изменениях:

Постановлением администрации Тамбовской области от 25 мая 2005 г. N 421 пункт 9.6. настоящего приложения изложен в новой редакции

См. текст пункта в предыдущей редакции

9.6. Размер санкций, налагаемых на лечебно-профилактическое учреждение по результатам экспертизы качества медицинской помощи, определяется исходя из утвержденной тарифным соглашением стоимости законченного случая по профилям коек (для стационара, дневных стационаров всех типов), врачебным специальностям (для поликлиники).

9.7. Лечебно-профилактические учреждения не должны сокращать под предлогом удержания с них финансовых санкций расходы на питание больных, медикаменты, изделия медицинского назначения и перевязочные средства. Удержание финансовых санкций производятся за счет средств, предназначенных для материального стимулирования работников лечебно-профилактического учреждения, иных источников финансирования.

9.8. Удержание страховой медицинской организации финансовых санкций, наложенных по результатам экспертизы качества медицинской помощи, не освобождает лечебно-профилактическое учреждение от возмещения гражданину причиненного материального и/или морального ущерба в установленном действующим законодательством порядке.

9.9. Возврат лечебно-профилактическому учреждению неправомерно удержанных средств осуществляется на основании документов, подтверждающих неправомерность удержания.

Информация об изменениях:

Постановлением администрации Тамбовской области от 25 мая 2005 г. N 421 раздел 9 настоящего приложения дополнен пунктом 9.10.

9.10. В случае выявления по результатам углубленной медико-экономической экспертизы, проведенной в ходе экспертизы качества медицинской помощи, включения в реестры пролеченных больных фактически не выполненных (не подтвержденных медицинской документацией) медицинских услуг (посещений, койко-дней, диагностических мероприятий), а также случаев неправильного применения тарифов на медицинские услуги, повлекших завышение их стоимости, страховая медицинская организация вправе одновременно с удержанием финансовых санкций, удержать с лечебно-профилактического учреждения сумму оплаченных в проверяемом периоде, но не оказанных медицинских услуг, и (или) сумму, на которую необоснованно была завышена стоимость медицинских услуг.

10. Использование результатов вневедомственной экспертизы качества
медицинской помощи. Принятие и реализация управленческих решений

10.1. По результатам проведенного вневедомственного контроля качества медицинской помощи страховая медицинская организация направляет в лечебно-профилактическое учреждение рекомендации по устранению причин оказания медицинской помощи ненадлежащего качества.

10.2. На основании полученных рекомендаций лечебно-профилактическое учреждение самостоятельно либо совместно с страховой медицинской организацией, Тамбовским областным фондом обязательного медицинского страхования разрабатывает план, в котором определяются мероприятия по устранению причин ненадлежащего качества медицинской помощи, лица, ответственные за их реализацию, устанавливаются сроки их реализации и механизм контроля.

План должен составляться таким образом, чтобы содержащиеся в нем предложения были конкретными и реальными, соответствовали действующему законодательству, учитывали имеющиеся материальные и финансовые ресурсы.

10.3. Систематическое выявление (в течение двух плановых проверок подряд) случаев оказания врачом медицинской помощи ненадлежащего качества предполагает необходимость повышения его квалификации.

10.4. Инициатор экспертизы имеет право контролировать выполнение мероприятий по устранению причин ненадлежащего качества медицинской помощи.

Контроль эффективности управленческих решений по изменению состояния качества медицинской помощи в медицинском учреждении осуществляется в ходе проведения повторных экспертиз качества медицинской помощи.

10.5. Если в ходе повторных проверок выявляется невыполнение лечебно-профилактическим учреждением замечаний и рекомендаций врачей-экспертов, то информация об этом доводится до сведения органов управления здравоохранением, органов местного самоуправления.

10.6. Страховые медицинские организации по истечении каждого полугодия осуществляют сравнительный анализ состояния качества медицинской помощи в проверенных лечебно-профилактических учреждениях, в том числе по сравнению с предыдущим проверенным периодом, и предоставляют указанные сведения в Тамбовский областной фонд обязательного медицинского страхования до 1 числа месяца, следующего за отчетным.

10.7. Тамбовский областной фонд обязательного медицинского страхования осуществляет сводный анализ состояния качества в лечебно-профилактических учреждениях области.

10.8. В случае необходимости Тамбовский областной фонд обязательного медицинского страхования может принять решение о направлении результатов проведенного анализа о состояния качества медицинской помощи в органы управления здравоохранением или органы местного самоуправления.

10.9. Управлением здравоохранения Тамбовской области совместно с Тамбовским областным фондом обязательного медицинского страхования и лечебно-профилактическими учреждениями проводится анализ причин, вызвавших снижение качества медицинской помощи и разрабатывается план совместных мероприятий по устранению причин оказания медицинской помощи ненадлежащего качества по каждому лечебно-профилактическому учреждению.

11. Ответственность субъектов вневедомственного
контроля качества медицинской помощи

11.1. Ответственность за организацию и состояние вневедомственного контроля качества медицинской помощи несут руководители и должностные лица организаций и учреждений, имеющих право на его проведение, в соответствии с должностными инструкциями и действующим законодательством.

11.2. Страховая медицинская организация несет ответственность:

за необоснованность претензий лечебно-профилактическому учреждению в соответствии с условиями договора;

за необеспечение надлежащего контроля качества медицинской помощи;

за причинение ущерба (материального и морального) застрахованным гражданам из-за отсутствия должного вневедомственного контроля качества медицинской помощи.

Информация об изменениях:

Постановлением администрации Тамбовской области от 25 мая 2005 г. N 421 в пункт 11.3. настоящего приложения внесены изменения

См. текст пункта в предыдущей редакции

11.3. В том случае, если страховая медицинская организация не в состоянии обеспечить надлежащую экспертизу качества медицинской помощи, что подтверждается систематическими обоснованными претензиями страхователей, застрахованных граждан, лечебно-профилактических учреждений или анализом этого вида деятельности, проведенным Тамбовским областным фондом обязательного медицинского страхования самостоятельно или совместно с другими участниками системы по контролю качества медицинской помощи, участники системы обязательного медицинского страхования вправе потребовать изменения или расторжения договора, либо в отношении данной страховой медицинской организации может быть поставлен вопрос перед Федеральной службой страхового надзора о досрочном отзыве лицензии на проведение обязательного медицинского страхования.

11.4. Гражданин в системе вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи несет предусмотренную законом ответственность за предоставление заведомо ложной информации (материалов) для проведения экспертизы, разглашение сведений, составляющих врачебную тайну в отношении третьих лиц.

11.5. Лечебно-профилактическое учреждение несет ответственность за оказание застрахованным медицинской помощи ненадлежащего качества в виде частичной или полной неоплаты затрат по оказанию медицинских услуг в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования.

11.6. В случаях, когда лечебно-профилактическое учреждение препятствует проведению экспертизы и не использует ее результаты для улучшения качества медицинской помощи, в отношении данного учреждения в установленном порядке может быть поставлен вопрос о досрочном отзыве лицензии на занятие медицинской деятельностью. По этим основаниям лечебно-профилактическое учреждение может быть также лишено права участия в системе обязательного медицинского страхования; страховые медицинские организации вправе требовать по указанным мотивам досрочного расторжения договоров на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию.

11.7. В случае установления фактов причинения вреда здоровью или жизни пациента путем неоказания или оказания медицинской помощи ненадлежащего качества, повлекших причинение материального ущерба, страховая медицинская организация имеет право предъявить претензию лечебно-профилактическому учреждению с требованием возместить пациенту материальный ущерб во внесудебном порядке.

11.8. Лечебно-профилактическое учреждение во внесудебном порядке по соглашению сторон либо по определению суда возмещает пострадавшей стороне материальный ущерб и/или моральный вред, вызванный причинением вреда здоровью или жизни граждан в процессе оказания медицинской помощи.

12. Внесудебный порядок возмещения ущерба застрахованному

12.1. В случае некачественного оказания медицинской помощи застрахованному он имеет право обратиться с заявлением в застраховавшую его страховую медицинскую организацию.

12.2. При наличии подтверждающих документов они должны быть приложены к заявлению.

12.3. В случаях, когда претензия застрахованного касается приобретения лекарственных препаратов за счет больного в условиях стационара, заявления рассматриваются только при наличии кассовых (товарных) чеков и счетов с указанием приобретенных препаратов.

Возмещение затрат может быть произведено только за лекарственные средства и изделия медицинского назначения, входящие в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств, изделий медицинского назначения и расходных материалов, применяемых для реализации Программы государственных гарантий оказания населению Тамбовской области бесплатной медицинской помощи на соответствующий год (для гарантированного бесплатного лекарственного обеспечения, в соответствии с уровнем лечебно-профилактического учреждения).

ГАРАНТ:

Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств, изделий медицинского назначения и расходных материалов, применяемых для реализации Программы ОМС, утвержденный постановлением администрации Тамбовской области от 15 января 2004 г. N 15

12.4. На основании поступившего от застрахованного заявления страховщик проводит целевую экспертизу данного случая оказания медицинской помощи.

12.5. В случае подтверждения в результате экспертизы обоснованности претензии застрахованного к качеству оказанной медицинской помощи и установления факта причинения материального ущерба страховщик составляет и направляет в лечебно-профилактическое учреждение претензию о возмещении заявителю в досудебном порядке причиненного ущерба с приложением заверенных копий вышеуказанных документов.

12.6. Заявление может быть направлено застрахованным непосредственно в лечебно-профилактическое учреждение, ответственное за причинение ущерба.

12.7. Лечебно-профилактическое учреждение обязано рассмотреть претензию страховой медицинской организации (заявление застрахованного) в течение 15 дней со дня его поступления. В ходе рассмотрения заявления обе стороны вправе запрашивать и использовать заключение экспертов.

12.8. При достижении обоюдного согласия между сторонами лечебно-профилактическое учреждение может вынести решение о выплате потерпевшему суммы возмещения материального ущерба. Решение оформляется приказом руководителя лечебно-профилактического учреждения с указанием в нем даты нанесенного ущерба, гражданина, которому возмещается ущерб, размера возмещения и сроков его выплаты. Копия приказа вручается застрахованному пациенту.

12.9. Лечебно-профилактическое учреждение производит возмещение ущерба в виде выплаты заявителю денежной суммы.

12.10. При отсутствии согласия между сторонами, страховой медицинской организации или застрахованному вручается мотивированный отказ. При получении мотивированного отказа, а также при невыплате суммы материального возмещения в сроки, указанные в решении о его выплате, страховая медицинская организация или застрахованный вправе обратиться в суд.

13. Использование средств, остающихся после неполной оплаты
счетов лечебно-профилактических учреждений по результатам
вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи

13.1. Страховые медицинские организации обязаны вести учет объемов средств, остающихся в распоряжении страховой медицинской организации после неполной оплаты счетов лечебно-профилактических учреждений по результатам вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи в разрезе лечебно-профилактических учреждений и их профильных отделений.

13.2. Суммы средств, остающиеся после неполной оплаты счетов лечебно-профилактических учреждений по результатам вневедомственной экспертизы, используются следующим образом:

на оплату медицинских услуг - 20 процентов;

на оплату расходов по ведению дела страховой медицинской организации в части организации и проведения вневедомственного контроля качества медицинской помощи - 10 процентов;

на устранение причин неудовлетворительного качества медицинской помощи в конкретном медицинском учреждении (повышение квалификации персонала, приобретение изделий медицинского назначения, оборудования, внедрение новых технологий и т.п.) - 70 процентов. При этом не допускается использование указанных средств на оплату труда медицинских работников.

14. Финансирование экспертной деятельности

14.1. Финансирование экспертной деятельности страховых медицинских организаций и Тамбовского областного фонда обязательного медицинского страхования в системе вневедомственного контроля качества (оплата труда экспертов, командировочные и транспортные расходы, расходы на специальное обучение экспертов, приобретение специальной литературы, прочие расходы) осуществляется за счет средств на ведение дела страховых медицинских организаций и средств, утверждаемых на выполнение управленческих функций Тамбовского областного фонда обязательного медицинского страхования.

14.2. Оплата труда экспертов не должна зависеть от количества отрицательных или положительных заключений по проведенным экспертизам и размера финансовых санкций, наложенных на лечебно-профилактическое учреждение.

15. Контроль Тамбовского областного фонда обязательного
медицинского страхования за деятельностью страховых
медицинских организаций по вневедомственному контролю
качества медицинской помощи

15.1. Тамбовский областной фонд обязательного медицинского страхования контролирует экспертную деятельность страховых медицинских организаций путем:

проведения плановых и целевых проверок деятельности страховых медицинских организаций по обязательному медицинскому страхованию;

проведения метаэкспертизы качества медицинской помощи;

осуществления сбора информации (отчетов) страховых медицинских организаций об организации и проведении вневедомственного контроля качества медицинской помощи.

15.2. В ходе проверок деятельности страховых медицинских организаций по обязательному медицинскому страхованию осуществляется:

анализ экспертной деятельности страховых медицинских организаций;

анализ деятельности отдельных экспертов страховых медицинских организаций.

15.3. Поводом для проведения метаэкспертизы Тамбовским областным фондом обязательного медицинского страхования могут служить результаты анализа информации (отчетов) страховых медицинских организаций по экспертной деятельности. Метаэкспертиза может проводиться также в ходе проверок деятельности страховых медицинских организаций по обязательному медицинскому страхованию.

15.4. Тамбовский областной фонд обязательного медицинского страхования имеет право провести метаэкспертизу за любой отчетный период, но не более чем за один год до даты ее назначения.

15.5. Документами для метаэкспертизы служат:

документы, фиксирующие результаты вневедомственного контроля качества и имеющиеся в страховой медицинской организации;

первичная медицинская документация (история болезни, амбулаторная карта и т.д.);

счета лечебно-профилактических учреждений, предъявленные к оплате, и реестры пролеченных больных.

15.6. Назначение метаэкспертизы оформляется приказом по Тамбовскому областному фонду обязательного медицинского страхования.

15.7. Страховая медицинская организация уведомляется о проведении метаэкспертизы не менее, чем за три дня до ее начала.

15.8. Страховая медицинская организация обязана предоставить имеющиеся у нее документы, необходимые для проведения метаэкспертизы, в сроки, установленные специалистами Тамбовского областного фонда обязательного медицинского страхования.

15.9. Специалисты Тамбовского областного фонда обязательного медицинского страхования имеют право запрашивать в лечебно-профилактических учреждениях любые сведения и первичную медицинскую документацию, необходимую для проведения метаэкспертизы.

15.10. Результаты метаэкспертизы оформляются экспертным заключением (приложение N 8).

15.11. Результаты метаэкспертизы в письменной форме доводятся до сведения и обсуждаются с руководством страховой медицинской организации с приглашением, при необходимости, экспертов, проводящих метаэкспертизу.

Информация об изменениях:

Постановлением администрации Тамбовской области от 25 мая 2005 г. N 421 в пункт 15.12. настоящего приложения внесены изменения

См. текст пункта в предыдущей редакции

15.12. В случае, если страховая медицинская организация не согласна с результатами метаэкспертизы, она имеет право обратиться в межведомственную (согласительную) комиссию по вопросам качества медицинской помощи в течение десяти дней со дня получения результатов.

Информация об изменениях:

Постановлением администрации Тамбовской области от 25 мая 2005 г. N 421 в пункт 15.13. настоящего приложения внесены изменения

См. текст пункта в предыдущей редакции

15.13. В случае неоднократного выявления дефектов в работе врача-организатора экспертизы и/или экспертов страховой медицинской организации Тамбовский областной фонд обязательного медицинского страхования имеет право:

поставить вопрос об исключении врача-эксперта из регистра врачей-экспертов;

вынести на правление Тамбовского областного фонда обязательного медицинского страхования вопрос о ненадлежащем исполнении страховой медицинской организацией своих обязанностей по обеспечению вневедомственного контроля качества медицинской помощи;

обратиться в Федеральную службу страхового надзора с ходатайством о применении санкций к страховой медицинской организации.

Информация об изменениях:

Постановлением администрации Тамбовской области от 25 мая 2005 г. N 421 пункт 15.14. настоящего приложения изложен в новой редакции

См. текст пункта в предыдущей редакции

15.14. При выявлении специалистами Тамбовского областного фонда обязательного медицинского страхования дефектов оказания медицинской помощи, не обнаруженных экспертом страховой медицинской организации, финансовые санкции за эти дефекты в размере, указанном в приложении N 9 к настоящему Положению, удерживаются из средств на ведение дела страховой медицинской организации при очередном финансировании.

При выявлении специалистами Фонда дефектов формирования счетов-фактур и реестров, не обнаруженных страховой медицинской организацией, средства, необоснованно полученные лечебно-профилактическим учреждением, удерживаются с нее при очередном финансировании из средств, предназначенных для оплаты медицинских услуг по территориальной программе обязательного медицинского страхования.

Информация об изменениях:

Постановлением администрации Тамбовской области от 25 мая 2005 г. N 421 пункт 15.15. настоящего приложения изложен в новой редакции

См. текст пункта в предыдущей редакции

15.15. При ненадлежащем выполнении страховой медицинской организацией своих обязанностей по контролю качества и объемов медицинской помощи, выразившихся в неполном или некачественном проведении проверки лечебно-профилактического учреждения, Тамбовский областной фонд обязательного медицинского страхования приобретает право провести своими силами проверку объемов и качества медицинской помощи в данном лечебно-профилактическом учреждении; при этом финансовые санкции, налагаемые за дефекты медицинской помощи, удерживаются из средств на ведение дела страховой медицинской организации, а средства, необоснованно выплаченные лечебно-профилактическому учреждению, удерживаются со страховой медицинской организации из средств, предназначенных для оплаты медицинских услуг по территориальной программе обязательного медицинского страхования, при очередном финансировании.

Информация об изменениях:

Постановлением администрации Тамбовской области от 25 мая 2005 г. N 421 в пункт 15.16. настоящего приложения внесены изменения

См. текст пункта в предыдущей редакции

15.16. Страховые медицинские организации обязаны представлять в Тамбовский областной фонд обязательного медицинского страхования следующую информацию о своей деятельности по вневедомственному контролю качества медицинской помощи:

месячный план проверок лечебно-профилактических учреждений - ежемесячно до пятого числа каждого месяца;

реестр актов планового экспертного контроля качества медицинской помощи (приложение N 8) - ежемесячно до пятнадцатого числа каждого месяца;

общие справки по результатам вневедомственного контроля качества медицинской помощи, проведенного в лечебно-профилактическом учреждении - ежемесячно до пятнадцатого числа месяца, следующего за отчетным.