Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Приказ управления здравоохранения Тамбовской области от 17 февраля 2006 г. N 45 "О мерах по реализации Приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения по разделу "Профилактика ВИЧ-инфекции, гепатитов В и С, выявление и лечение больных ВИЧ"
- Приложение N 4. Информированное согласие на получение лекарственных препаратов доверенным лицом.
Приложение N 4. Информированное согласие на получение лекарственных препаратов доверенным лицом.
Приложение N 4
Информированное согласие на получение лекарственных
препаратов доверенным лицом.
(утв. приказом управления здравоохранения
Тамбовской области от 17 февраля 2006 г. N 45)
Я, _____________________________________________________, 19___ года
рождения, настоящим подтверждаю свое добровольное согласие на получение в
_______________________________ (аптеке N ___) моим доверенным лицом
___________________________________ ___________________ (ФИО),
__________________________________________ (паспортные данные: серия N,
кем и когда выдан) с _______ по ________ (период времени) следующих
лекарственных препаратов
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
для последующей передачи их мне.
Подпись пациента _______________________ Дата: ____________________
Подпись доверенного лица _______________ Дата: ____________________