Приложение N 3. Акт об уничтожении корешков родовых сертификатов, срок хранения которых истек

Приложение N 3

к Порядку

обеспечения родовыми сертификатами

государственных и муниципальных

учреждений здравоохранения,

их учета и хранения

                                   Акт

              об уничтожении корешков родовых сертификатов,

                       срок хранения которых истек

     от_______________                                   N ______________

_________________________________________________________________________

                   (наименование женской консультации)

     В соответствии с п. 11 Порядка  обеспечения  родовыми  сертификатами

государственных и муниципальных учреждений здравоохранения,  их  учета  и

хранения комиссией в составе:

___________________ _______________ ________________________________

    (должность)        (подпись)                (Ф.И.О.)

___________________ _______________ ________________________________

    (должность)        (подпись)                (Ф.И.О.)

___________________ _______________ ________________________________

    (должность)        (подпись)                (Ф.И.О.)

произведено уничтожение  корешков  родовых  сертификатов,  срок  хранения

которых истек.

                                 Перечень

                уничтоженных корешков родовых сертификатов

N п/п	Дата	Серия	N		Количество
			с	по
1	2	3	4	5	6

     Всего  уничтожено  путем  сожжения  _____  штук   корешков   родовых

сертификатов, срок хранения которых истек.

Председатель комиссии     _____________   _______________________________

                            (подпись)                (Ф.И.О.)

Члены комиссии:           _____________   _______________________________

                            (подпись)                (Ф.И.О.)

                     Печать