Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1

к Порядку

расходования средств федерального

бюджета на ежегодные денежные

выплаты гражданам, награжденным

нагрудным знаком "Почетный донор

России" или "Почетный донор СССР"

                                Заявление

От гражданина (ки) ______________________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество полностью)

Адрес ___________________________________________________________________

Категория _______________________________________________________________

                 (указать категорию, в соответствии с которой будет

                              производиться выплата)

     В соответствии с Законом Российской Федерации от 09.06.1993 N 5142-1

"О донорстве крови и ее компонентов" (в редакции Федерального  закона  от

22.08.2004  N  122-ФЗ)  прошу  перечислять  ежегодную  денежную  выплату:

в сбербанк N ____________________ счет N ________________________________

     С порядком назначения ежегодной денежной выплаты  ознакомлен (а).  В

случае перемены места жительства  обязуюсь  сообщить  в  отдел  (комитет,

управление) социальной защиты  населения  администрации  города  (района)

сведения о данных изменениях в течение 15 дней.

"___"______________ 200_ г.                      Подпись ________________

Приложение: 1. Копия паспорта.

            2. Копия удостоверения о награждении нагрудным знаком

               "Почетный донор России" или удостоверения о награждении

               нагрудным знаком "Почетный донор СССР".

            3. Копия сберегательной книжки.

Представленные документы

принял специалист        _________________   ____________________________

                             (подпись)         (Фамилия, имя, отчество)

и зарегистрировал за N ________  "___"_______________ 200_ г.