Приложение N 1. Примерная форма заявления в страховую медицинскую организацию о возмещении застрахованным гражданам необоснованно понесенных ими расходов на оплату медицинской помощи (медицинских услуг), оказанной в системе обязательного медицинского страхования Тамбовской области

Приложение N 1

к Положению

о порядке возмещения застрахованным

гражданам необоснованно понесенных ими

расходов на оплату медицинской помощи

в объеме территориальной программы

обязательного медицинского страхования

                        Примерная форма заявления

     в страховую медицинскую организацию о возмещении застрахованным

        гражданам необоснованно понесенных ими расходов на оплату

       медицинской помощи (медицинских услуг), оказанной в системе

        обязательного медицинского страхования Тамбовской области

                                               Директору страховой

                                               медицинской организации

                                               __________________________

                                               от _______________________

                                               Паспорт N

                                               Выдан "  "________________

                                               Зарегистрирован по адресу:

                                               Индекс:

                                               полис обязательного

                                               медицинского страхования

                                               __________________________

                                                        (номер)

                                               Телефон:

                                Заявление

         о возмещении необоснованно понесенных расходов на оплату

       медицинской помощи (медицинских услуг), оказанной в системе

        обязательного медицинского страхования Тамбовской области

     Прошу возместить мне расходы, понесенные при  получении  медицинских

услуг в лечебно-профилактическом учреждении ____________________________,

работающем в системе обязательного  медицинского  страхования  Тамбовской

области в сумме ________________________________________________________.

     Мои денежные затраты возникли при следующих обстоятельствах:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Прилагаю на _____________ листах документы, подтверждающие получение

медицинских услуг в лечебно профилактическом учреждении ________________,

работающем в системе обязательного медицинского страхования, факт  оплаты

мною  суммы,  подлежащей  возмещению  (выписки  из   медицинской   карты,

финансовые документы и т.д.):

1._______________________________________________________________________

2._______________________________________________________________________

3._______________________________________________________________________

4._______________________________________________________________________

     Прошу возвратить мне денежные средства  путем  (нужное  подчеркнуть)

наличной  выплаты,   перевода   денег   на   мой   лицевой   счет   N   -

_________________________________________________________________________

"  "______________ 200  г.