Приложение N 8. Положение о порядке возмещения застрахованным гражданам необоснованно понесенных ими расходов на оплату медицинской помощи в объеме территориальной программы обязательного медицинского страхования

Приложение N 8

к Правилам

обязательного медицинского

страхования граждан на территории

Тамбовской области

Положение
о порядке возмещения застрахованным гражданам необоснованно
понесенных ими расходов на оплату медицинской помощи в объеме
территориальной программы обязательного медицинского страхования

1. Общие положения и область применения

1.1. Настоящее Положение предназначено для регламентирования действий страховых медицинских организаций (далее - СМО) по возмещению застрахованным гражданам денежных средств, необоснованно затраченных (необоснованно понесенных расходов) ими в процессе получения в лечебно-профилактических учреждениях (далее - ЛПУ) системы обязательного медицинского страхования (далее - ОМС) медицинской помощи, подлежащей оплате из средств ОМС с последующими финансовыми расчетами СМО с ЛПУ, оказавшими медицинскую помощь этим гражданам.

1.2. Настоящее Положение составлено в целях обеспечения конституционных прав граждан на получение бесплатной медицинской помощи на территории Тамбовской области.

1.3. Медицинские учреждения в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями договора несут ответственность за объем и качество предоставляемых медицинских услуг и за отказ в оказании медицинской помощи застрахованной стороне.

1.4. Настоящее Положение определяет:

порядок возмещения застрахованным гражданам необоснованно понесенных ими расходов;

порядок удержания с ЛПУ денежных средств, вследствие невыполнения ими договорных условий по бесплатному предоставлению медицинской помощи в рамках Территориальной программы ОМС;

порядок контроля Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Тамбовской области полноты возмещения ЛПУ гражданам необоснованно понесенных ими расходов при получении медицинских услуг в системе ОМС.

2. Ситуации, при которых СМО оказывает содействие в возмещении
застрахованным гражданам необоснованно понесенных ими расходов

2.1. Ситуация полной или частичной оплаты медицинской помощи (медицинской услуги) застрахованным гражданином и/или его представителем при получении им амбулаторно-поликлинической, стационарной и/или стационарозамещающей медицинской помощи, подлежащей оплате за счет средств ОМС.

2.2. Ситуация, когда приобретение застрахованным гражданином в процессе получения стационарной и/или стационарозамещающей медицинской помощи, лекарственных препаратов, расходных материалов и иных изделий медицинского назначения, входящих в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств, применяемых для реализации программы государственных гарантий оказания населению Тамбовской области бесплатной медицинской помощи, если необходимость их приобретения была инициирована и регламентирована лечащим врачом (врачом-специалистом) или администрацией ЛПУ.

3. Порядок возмещения застрахованным гражданам
необоснованно понесенных расходов в ЛПУ

3.1. СМО оказывает содействие в возмещении застрахованным гражданам необоснованно понесенных ими расходов, в случаях:

обращения застрахованного гражданина или его представителя в СМО;

обращения в СМО в пользу застрахованного гражданина лиц, уполномоченных защищать его интересы в силу закона или в силу выданной им доверенности;

выявления факта необоснованного взимания с застрахованного денежных средств в результате проведения плановой либо целевой экспертной деятельности.

3.2. При выявлении случая взимания денежных средств у застрахованного гражданина при оказании ему в ЛПУ медицинской помощи, подлежащей оплате из средств ОМС, СМО обеспечивает застрахованному гражданину возмещение понесенных им расходов.

3.3. Заявитель для рассмотрения вопроса о возмещении личных средств, затраченных при оказании ему медицинской помощи, представляет в СМО следующие документы:

письменное заявление застрахованного гражданина, его представителя или уполномоченного лица о возмещении личных средств. В обязательном порядке в заявлении должен быть указан лицевой счет заявителя (приложение N 1);

копии документов, подтверждающих факт приобретения лекарственных препаратов и изделий медицинского назначения, содержащие их названия, формы выпуска, количество и стоимость (кассовые и товарные чеки), либо другие документы, подтверждающие оплату;

договор на оказание платных медицинских услуг и другие документы, подтверждающие оплату медицинской помощи.

3.4. Руководитель СМО после получения документов, представленных застрахованным гражданином, оценивает обоснованность заявления.

В случае если заявление по вопросу возмещения денежных средств за оказанную медицинскую помощь носит обоснованный характер, СМО направляет в ЛПУ запрос о представлении первичной медицинской документации (история болезни, амбулаторная карта) для проведения целевой медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи. При необходимости экспертиза может быть проведена экспертом страховой организации непосредственно в лечебно-профилактическом учреждении.

Целевые медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи проводятся врачами-экспертами СМО. Срок проведения экспертизы - 10 дней.

3.5. Результаты целевых медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи оформляются актами, которые подписываются врачом-экспертом и руководителем СМО (приложения N 2, 3).

3.6. Акты целевых медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи с предписанием о выплате застрахованному гражданину указанной в акте суммы денежных средств направляются главному врачу ЛПУ с приложенными копиями заявления застрахованного гражданина, кассовых и товарных чеков либо других документов, подтверждающих оплату медицинской помощи.

3.7. Руководитель ЛПУ в 10-дневный срок после получения акта целевой медико-экономической экспертизы либо экспертизы качества медицинской помощи обязан его подписать, рассмотреть предписание СМО по данному страховому случаю и дать мотивированный ответ в адрес СМО по вопросу выплаты указанной в акте суммы денежных средств, затраченных на лечение застрахованным гражданином.

3.8. В случае согласия руководителя ЛПУ с предписанием СМО, выплата денежных средств оформляется на основании приказа главного врача ЛПУ с указанием размера денежного возмещения и сроков выплаты. Копия подобного приказа направляется СМО. Денежные средства возмещаются путем перечисления их на открытый пациентом счет в банке, указанный в заявлении.

3.9. До окончательного рассмотрения вопроса по возмещению денежных средств, СМО ставит заявителя в известность о положительном решении ЛПУ в возмещении понесенных заявителем затрат путем направления ему промежуточного ответа. Типовой образец промежуточного ответа прилагается (приложение N 4).

3.10. В случае несогласия руководителя ЛПУ с результатами, отраженными в акте экспертной оценки медицинской помощи, он должен в 10-ти дневный срок представить в СМО "Протокол разногласий" и заявление об обжаловании действий СМО.

Заявление направляется на имя председателя межведомственной экспертной (согласительной) комиссии по вопросам качества медицинской помощи для урегулирования спорных вопросов в системе вневедомственного контроля качества оказания медицинской помощи застрахованным в системе ОМС. К заявлению прилагаются: первичная медицинская документация, заключение ведомственной экспертизы качества медицинской помощи данного случая и протокол разногласий к акту экспертной оценки медицинской помощи, проведенной СМО.

3.11. В случае несогласия ЛПУ с вынесенным межведомственной экспертной (согласительной) комиссией решением о возмещении застрахованному необоснованно понесенных им расходов либо если по истечении 10 дней со стороны ЛПУ не будет представлено решение по вопросу выплаты или "Протокол разногласий" СМО готовтит необходимые документы для подачи искового заявления от имени застрахованного.

4. Отчетность страховых медицинских организаций

4.1. Для проведения деятельности по защите прав застрахованных, СМО ежемесячно до 5 числа представляет в Тамбовский областной фонд обязательного медицинского страхования области:

копии заявлений граждан по вопросу возмещения неправомерно понесенных ими денежных расходов, поступивших за отчетный период;

копии актов экспертной оценки лечения по данным случаям;

копии решений руководителей лечебно-профилактических учреждений, направленных в адрес СМО;

копии решений суда.

4.2. Ежемесячно в отдел экспертизы качества лечения и защиты прав застрахованных Тамбовского областного фонда обязательного медицинского страхования, не позднее 5 числа месяца, следующего за отчетным, должна быть представлена информация о возмещении денежных средств застрахованным гражданам в системе ОМС в виде электронной таблицы (приложение N 5).

4.3. Итоговые суммы денежных средств, возвращенных ЛПУ в досудебном и судебном порядке, количество находящихся в судебном производстве дел в защиту прав застрахованных отражаются СМО в отчете "Организация защиты прав застрахованных в системе ОМС" (форма ПГ) и представляются ежемесячно в Тамбовский областной фонд обязательного медицинского страхования с нарастающим итогом.