Приложение N 5. Отчет страховой медицинской организации

Приложение N 5

о порядке возмещения застрахованным

гражданам необоснованно понесенных ими

расходов на оплату медицинской помощи

в объеме территориальной программы

обязательного медицинского страхования

                                  Отчет

      страховой медицинской организации ____________________________

                                             (наименование СМО)

                        за ______________ 200__ г.

N п/п	Наименование ЛПУ	Ф.И.О. заявителя	Дата подачи заявления (дата регистрации)	Требуемая сумма	Подлежит возмещению	Возмещено	Отказ от претензии


Всего за отчетный период
Итого с начала года

Директор страховой медицинской

организации                                       _______________________

<< Приложение N 4. Образец промежуточного ответа заявителю
	Содержание Постановление Администрации Тамбовской области от 28 декабря 2006 г. N 1547 "Об утверждении Правил обязательного медицинского...

Откройте актуальную версию документа прямо сейчас

Получить бесплатный доступ

Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.