Приложение N 2. Акт целевой медико-экономической экспертизы по заявлению гражданина

Приложение N 2

к Положению

о порядке возмещения застрахованным

гражданам необоснованно понесенных ими

расходов на оплату медицинской помощи

в объеме территориальной программы

обязательного медицинского страхования

                                   Акт

     целевой медико-экономической экспертизы по заявлению гражданина

______________                    N                от ___________ 200  г.

Счет в размере ______________  руб. N _____________

выставлялся _______________ 200  г.

                                                      ___________________

     В лечебно-профилактическом учреждении ______________________________

                                                 (наименование ЛПУ)

экспертом страховой медицинской организации _____________________________

_________________________________________________________________________

                    (наименование СМО и ФИО эксперта)

организована  медико-экономическая  экспертиза  по   случаю   медицинской

помощи, оказанной гражданину ____________________________________________

                                           (ФИО заявителя)

Данные паспорта (при отсутствии страхового полиса) ______________________

Данные полиса ___________________________________________________________

Основание: (нужное заполнить)

обращение застрахованного гражданина: ___________________________________

_________________________________________________________________________

               (реквизиты документа, содержащего обращение)

обращение представителя застрахованного гражданина в лице: ______________

_________________________________________________________________________

        (реквизиты представителя гражданина и реквизиты документа,

______________________________________________________________________

                          содержащего обращение)

Первичная медицинская документация:

______________________________________________ N _______  _______________

 (история болезни, амбулаторная карта и т.д.)

Дата                     Дата                        страхового

начала ________________  завершения ________________ случая _____________

Заключительный клинический диагноз: основной ____________________________

сопутствующий ___________________________________________________________

     В ходе проведения экспертизы выявлено:

     1.  Факт  приобретения  застрахованным   гражданином   лекарственных

препаратов,  входящих  в  Перечень  жизненно  необходимых   и   важнейших

лекарственных  средств,  изделий  медицинского  назначения  и   расходных

материалов, применяемых для реализации Программы государственных гарантий

оказания населению Тамбовской области бесплатной  медицинской  помощи  на

________ год подтвердился (не подтвердился).

     2.    Лекарственные    препараты,    приобретенные    застрахованным

гражданином, были назначены лечащим врачом, о  чем  есть  соответствующие

записи в первичной медицинской документации (записи отсутствуют).

     3. Сумма, подлежащая возмещению:

Товарный чек	Наименование лекарственных препаратов и изделий медицинского назначения	Единица измерения	Количество	Цена (руб.)	Сумма (руб.)

Экспертное заключение:___________________________________________________

_________________________________________________________________________

Эксперт страховой

медицинской организации _________________  ___________  _________________

                              (ФИО)         (подпись)        (дата)

Руководитель страховой

медицинской организации _________________  ___________  _________________

                              (ФИО)         (подпись)        (дата)