Приложение N 3. Акт целевой экспертизы медицинской помощи по заявлению гражданина

Приложение N 3

к Положению

о порядке возмещения застрахованным

гражданам необоснованно понесенных ими

расходов на оплату медицинской помощи

в объеме территориальной программы

обязательного медицинского страхования

                                   Акт

      целевой экспертизы медицинской помощи по заявлению гражданина

"____"____________ 200__ г.                                N ____________

_________________________________________________________________________

                  (наименование проверяющей организации)

1.  ФИО  эксперта  страховой  медицинской  организации  (далее   -   СМО)

_________________________________________________________________________

2. Наименование лечебно-профилактического учреждения, его местонахождение

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

3. Ф.И.О. больного, дата рождения, адрес регистрации ____________________

_________________________________________________________________________

4. Номер полиса, наименование СМО _______________________________________

5. Номер истории болезни ________________________________________________

6. Клинический диагноз (код по МКБ) _____________________________________

основное заболевание _______, сопутствующее _______, осложнения _________

7. Исход заболевания ____________________________________________________

8. Сроки лечения: с ________________________ по _________________________

9. Оказана экстренная (плановая) медицинская помощь.  В  случае  оказания

плановой медицинской помощи указать: кем направлен пациент.

10.     Вид     оказанной     медицинской      помощи:      стационарная,

амбулаторно-поликлиническая, дневной стационар __________________________

_________________________________________________________________________

11. Что выявлено в результате экспертизы ________________________________

12. Заключение эксперта _________________________________________________

_________________________________________________________________________

Главный врач ___________________ (ФИО)               дата _______________

М.П.

Врач-эксперт СМО _______________ (ФИО)               дата _______________

Руководитель СМО _______________ (ФИО)               дата _______________

М.П.