Приложение N 1. Положение о враче-организаторе экспертизы, осуществляющем вневедомственный контроль качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Тамбовской области

Приложение N 1

к Положению

о вневедомственном контроле

качества медицинской помощи

в системе обязательного медицинского

страхования Тамбовской области

Положение
о враче-организаторе экспертизы, осуществляющем вневедомственный
контроль качества медицинской помощи в системе обязательного
медицинского страхования Тамбовской области

С изменениями и дополнениями от:

25 мая, 26 декабря 2005 г.

1. Общие положения

1.1. Врач-организатор экспертизы - это специально подготовленный врач, способный организовать объективную оценку качества медицинской помощи по совокупности случаев оказания медицинской помощи с использованием методики экспертизы и обобщить ее результаты для подготовки проекта согласованного управленческого решения по обеспечению пациентов определенными гарантиями медицинской помощи надлежащего качества.

1.2. Врачом-организатором экспертизы может быть специалист с высшим медицинским образованием, имеющий стаж работы по врачебной специальности не менее пяти лет, специализацию по организации здравоохранения и социальной гигиене, прошедший специальную подготовку по экспертизе.

1.3. Врач-организатор экспертизы является штатным сотрудником страховой медицинской организации и подчиняется ее руководителю.

1.4. Врач-организатор экспертизы в своей работе руководствуется действующими законодательными актами Российской Федерации, иными нормативными документами, регулирующими правоотношения в системе экспертизы качества медицинской помощи и настоящим Положением.

1.5. Врач-организатор экспертизы для осуществления своих полномочий имеет удостоверение, выданное работодателем, со вкладышем, дающим право доступа к сведениям, составляющим согласно законодательству Российской Федерации врачебную тайну. Удостоверение, выданное врачу-организатору экспертизы, должно быть зарегистрировано в Тамбовском областном фонде обязательного медицинского страхования.

1.6. Основными задачами врача-организатора экспертизы являются исследование качества медицинской помощи и подготовка мотивированного заключения по результатам проведенного исследования, а также организационно-методическое руководство и обеспечение деятельности привлеченных к исследованию качества медицинской помощи специалистов.

Информация об изменениях:

Постановлением администрации Тамбовской области от 25 мая 2005 г. N 421 в пункт 1.7. настоящего приложения внесены изменения

См. текст пункта в предыдущей редакции

1.7. Вневедомственный контроль качества медицинской помощи, проводимый врачом-организатором экспертизы, не касается технологии оказания медицинской помощи.

Информация об изменениях:

Постановлением администрации Тамбовской области от 26 декабря 2005 г. N 1214 в раздел 2 настоящего приложения внесены изменения

См. текст раздела в предыдущей редакции

2. Функции врача-организатора экспертизы

В соответствии с задачами и порядком проведения вневедомственного контроля качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Тамбовской области основными функциями эксперта являются:

проведение медико-экономической экспертизы счетов лечебно-профилактических учреждений за оказанные медицинские услуги, предъявленных к оплате, и реестров пролеченных больных;

разработка планов проверок лечебно-профилактических учреждений;

организация проверок лечебно-профилактических учреждений в соответствии с утвержденным планом, а также целевых проверок; обеспечение выполнения установленного планом графика проверок лечебно-профилактических учреждений, а также обеспечение объемов проверяемых амбулаторных карт (историй болезни);

проведение отбора случаев оказания медицинской помощи, подлежащих экспертизе, в соответствии с требованиями, утвержденными Положением о вневедомственном контроле качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Тамбовской области;

организация вневедомственного контроля качества медицинской помощи в лечебно-профилактическом учреждении, согласование конкретных сроков и порядка проведения экспертизы с администрацией проверяемого лечебно-профилактического учреждения;

обоснование необходимости экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с выявленными в ходе медико-экономической экспертизы дефектами; четкая формулировка целей и задач предстоящей экспертизы;

подбор документации, необходимой врачу-эксперту для проведения экспертизы качества медицинской помощи;

определение перечня врачей-экспертов, привлекаемых для проведения экспертизы качества медицинской помощи в конкретном лечебно-профилактическом учреждении, организация заключения с ними договоров;

сбор информации о реальных возможностях проверяемого лечебно-профилактического учреждения по оказанию медицинской помощи надлежащего качества (наличие лекарственных средств и изделий медицинского назначения в подразделениях лечебно-профилактического учреждения, возможность выполнения в лечебно-профилактическом учреждении диагностических и лечебных процедур, укомплектованность лечебно-профилактического учреждения медицинским персоналом и его квалификация);

осуществление контроля за соблюдением лечебно-профилактическим учреждением условий предоставления бесплатной медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, утвержденной на соответствующий год;

осуществление оценки организации лечебного питания стационарных больных;

проведение анкетирования пациентов по изучению их удовлетворенности качеством медицинской помощи;

изучение результатов ведомственной экспертизы качества медицинской помощи;

оформление результатов экспертизы качества медицинской помощи, подготовка общей справки по результатам вневедомственного контроля качества медицинской помощи, проведенного в лечебно-профилактическом учреждении;

проведение обобщенного анализа дефектов оказания медицинской помощи в лечебно-профилактическом учреждении и их причин;

подготовка по результатам проведенного контроля качества медицинской помощи предложений руководству страховой медицинской организации по частичному или полному невозмещению затрат лечебно-профилактических учреждений по оказанию медицинских услуг согласно заключенным договорам;

ознакомление руководства лечебно-профилактического учреждения с результатами вневедомственного контроля качества медицинской помощи;

подготовка предложений администрации лечебно-профилактического учреждения по улучшению качества медицинской помощи по итогам проведенного контроля;

участие при необходимости в составлении лечебно-профилактическим учреждением плана, в котором определяются мероприятия по устранению причин ненадлежащего качества медицинской помощи;

осуществление контроля за выполнением мероприятий по устранению причин ненадлежащего качества медицинской помощи путем организации проведения повторных экспертиз качества медицинской помощи;

осуществление контроля за экспертной работой, проводимой врачами-экспертами;

ведение учета всех предъявляемых по результатам вневедомственного контроля качества медицинской помощи дефектов и сумм частичного или полного отказа от возмещения затрат лечебно-профилактических учреждений по оказанию медицинских услуг согласно заключенным договорам;

своевременное предоставление Тамбовскому областному фонду обязательного медицинского страхования информации о деятельности страховой медицинской организации по вневедомственному контролю качества медицинской помощи, а также установленной отчетности по защите прав застрахованных;

участие в работе по предъявлению лечебно-профилактическим учреждениям претензий (исков) по возмещению ущерба, причиненного застрахованным некачественным оказанием медицинской помощи;

подготовка информации органам управления здравоохранением, органам местного самоуправления о невыполнении лечебно-профилактическим учреждением замечаний и рекомендаций врачей-экспертов;

рассмотрение жалоб и обращений граждан на качество оказания медицинской помощи.

3. Права, обязанности и ответственность врача-организатора
экспертизы

3.1. Врач-организатор экспертизы имеет право:

требовать от работодателя создания условий для организации и проведения качества медицинской помощи;

беспрепятственно участвовать в проведении вневедомственного контроля качества в лечебно-профилактических учреждениях, осуществляющих свою деятельность в системе обязательного медицинского страхования Тамбовской области;

пользоваться необходимой медицинской документацией и знакомиться со служебной информацией в рамках своей компетенции во время проведения вневедомственного контроля качества медицинской помощи;

получать сведения о выполнении экспертных рекомендаций и в случае, когда их невыполнение угрожает здоровью или жизни пациентов, информировать соответствующие инстанции;

принимать участие в семинарах и совещаниях по вопросам контроля качества медицинской помощи;

подготавливать для руководства страховой медицинской организации предложения по формированию регистра врачей-экспертов, осуществляющих вневедомственную экспертизу качества медицинской помощи;

выполнять функции врача-эксперта при включении в регистр врачей-экспертов, осуществляющих вневедомственную экспертизу качества медицинской помощи.

3.2. Врач-организатор экспертизы обязан:

проводить контроль качества медицинской помощи в присутствии уполномоченного представителя проверяемого лечебно-профилактического учреждения либо с его ведома;

ознакомить руководство лечебно-профилактического учреждения с методикой проведения экспертизы качества медицинской помощи;

обсуждать с администрацией лечебно-профилактического учреждения обнаруженные в ходе экспертной проверки дефекты и нарушения при оказании медицинской помощи, их причины и последствия;

информировать врачей-экспертов о правилах и порядке отвода и самоотвода;

предоставлять врачу-эксперту данные о реальном материально-техническом и кадровом обеспечении проверяемого лечебно-профилактического учреждения;

регулярно повышать свой профессиональный уровень;

не допускать разглашения сведений, составляющих врачебную тайну и ставших ему известными при проведении вневедомственной экспертизы, а также результатов экспертизы, кроме установленных законом случаев.

3.3. За некомпетентный или необъективный подход к оценке качества медицинской помощи, а также превышение своих полномочий врач-организатор экспертизы в установленном порядке несет дисциплинарную и иную ответственность.

4. Заключительные положения

4.1. Действия врача-организатора экспертизы не должны противоречить профессиональной этике и деонтологии.

4.2. В рамках профессиональной этики врач-организатор экспертизы обязан:

проявлять уважение к мнению коллег;

соблюдать субординацию;

не оказывать давление на врача, проявлять такт, уважение достоинства;

не допускать конфликта между врачом и экспертом;

не делать замечания врачам в присутствии больных;

в беседе с больными, даже при выявленных дефектах, выражать уважительное отношение к коллегам.

4.3. Штатные специалисты-врачи Тамбовского областного фонда обязательного медицинского страхования руководствуются настоящим Положением при осуществлении деятельности в рамках своих должностных обязанностей.