Приложение N 4. Акт планового экспертного контроля качества медицинской помощи

Приложение N 4

к Положению

о вневедомственном контроле

качества медицинской помощи

в системе обязательного медицинского

страхования Тамбовской области

                              Акт N________

       планового экспертного контроля качества медицинской помощи*

Наименование проверяющей организации ____________________________________

Фамилия, имя, отчество врача-эксперта ___________________________________

Специальность ___________________________________________________________

Наименование медицинского учреждения ____________________________________

Наименование отделения __________________________________________________

Проверяемый период: с "____"______________ по "_____"_____________ 200

Дата проведения экспертизы: начало "__"________ окончание "__"_______ 200

N п/п	N исто- рии бо- лезни	Фамилия, имя, отчество больного	Диаг- ноз	К/д всего	К/д st	Оформ- ление меди- цин- ской доку- мента- ции	Оценка качества медицинской помощи					Эксперт- ное заключе- ние
							диаг- ноз	гос- пита- лиза- ция	диаг- нос- тика	Лече- ние	исход
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13

Всего проверено случаев оказания медицинской помощи _____________________

Из них признано дефектными ______________________________________________

Выводы __________________________________________________________________

Рекомендации ____________________________________________________________

Эксперт страховой медицинской организации _______________________________

                                        (подпись, фамилия, имя, отчество)

"Ознакомлен"

Главный врач _________________________________

             (подпись, фамилия, имя, отчество)

Печать лечебно-профилактического

учреждения

_____________________

     * Оформляется при плановой экспертизе по всей  совокупности  случаев

медицинской помощи, подвергшихся экспертной оценке.