Приложение 7. Наградной лист для представления к присвоению муниципальной награды города Тамбова

Приложение 7

                              Наградной лист

               для представления к присвоению муниципальной

                          награды города Тамбова

                 (утв. решением Тамбовской городской Думы

                        от 30 марта 2005 г. N 676)

                                                               место для

                                                               фотографии

                                                               3 х 4 см

     1. Фамилия, имя, отчество __________________________________________

_________________________________________________________________________

     2. Должность, профессия, звание  и  место  работы,  службы  (указать

точное наименование предприятия, учреждения, организации, объединения)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     3. Число, месяц, год и место рождения ______________________________

_________________________________________________________________________

     4. Какими орденами и медалями награжден (а), дата награждения

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     5. Какие почетные звания имеет и дата присвоения

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     6. Домашний адрес __________________________________________________

_________________________________________________________________________

     7. Общий стаж работы _______________________________________________

     Стаж работы в органах местного самоуправления ______________________

     Стаж работы в данной должности _____________________________________

     8. Краткая характеристика и заслуги,  за  которые  представляется  к

присвоению муниципальной награды города Тамбова _________________________

_________________________________________________________________________

     Представляется к присвоению муниципальной награды города Тамбова

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     М.П.

Руководитель предприятия,

учреждения, организации                   _______________________________

                                                     (подпись)

"____"___________________

Согласовано                               Согласовано

_________________________                 _______________________________

Руководитель структурного                 Вице-мэр города Тамбова

подразделения мэрии