Приложение N 4. Анкета участника конкурса на право заключения договора доверительного управления акциями ОАО "Тамбовфармация", находящимися в собственности Тамбовской области

Приложение N 4

                                  Анкета

      участника конкурса на право заключения договора доверительного

          управления акциями ОАО "Тамбовфармация", находящимися

                    в собственности Тамбовской области

             (утв. приказом комитета по управлению имуществом

               Тамбовской области от 23 июня 2006 г. N 205)

     ____________________________________________________________________

          (полное наименование предприятия, организации и т.д.)

     Руководитель _______________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

     Почтовый адрес _____________________________________________________

     Отрасль ____________________________________________________________

     Основной вид деятельности __________________________________________

     Размер уставного фонда _____________________________________________

     Телефон (факс) _____________________________________________________

     Адрес электронной почты ____________________________________________

     Сведения о регистрации _____________________________________________

                                  (где, кем, когда зарегистрирован,

_________________________________________________________________________

                   регистрационный номер свидетельства)

     Банковские реквизиты _______________________________________________

     Размер чистых активов ______________________________________________

     Собственные средства на последнюю отчетную дату ____________________

     Сведения  о  несостоятельности  (банкротстве),   аресте   имущества,

задолженности по налоговым и  иным  обязательным  платежам  в  бюджеты  и

внебюджетные фонды, а также о задолженности по заработной плате _________

     Финансовые ресурсы для реализации конкурсного предложения __________

     из них:

     Собственные средства _______________________________________________

     Заемные средства ___________________________________________________

     Подпись

     М.П.