Приложение N 1. Заявление о назначении ежемесячного пособия на ребенка военнослужащего, погибшего при исполнении обязанностей военной службы по призыву

Приложение N 1

к порядку

подачи, регистрации заявлений,

принятия решения о назначении пособия

детям отдельных категорий военнослужащих,

погибших при исполнении обязанностей

военной службы по призыву, представления

сведений о получателях ежемесячного

пособия, и о потребности в средствах

федерального бюджета, предусмотренных на

выплату ежемесячного пособия в Федеральное

агентство по здравоохранению и социальному

развитию, и осуществления контроля за

достоверностью предоставляемых сведений

Начальнику управления труда и

социального развития области

                                Заявление

      о назначении ежемесячного пособия на ребенка военнослужащего,

     погибшего при исполнении обязанностей военной службы по призыву

     Я, _________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

проживающая (щий) по адресу, ____________________________________________

_______________________________________________________ Тел. ____________

    (почтовый адрес заявителя с указанием индекса)

_________________________________________________________________________

      Документ, удостоверяющий личность (наименование, серия, номер)

_________________________________________________________________________

          (дата выдачи и наименование органа выдавшего документ)

     Прошу назначить мне ежемесячное пособие на ребенка

N п/п	Фамилия, имя, отчество ребенка (детей)	Число, месяц и год рождения ребенка (детей)
1
2
3
4
5

     Для назначения пособия на ребенка представляю следующие документы:

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров
1.	Свидетельство о рождении ребенка (детей) - копия
2.	Справка, подтверждающая призыв отца ребенка на военную службу и прохождение им военной службы по призыву, выданная военным комиссариатом по месту его призыва
3.	Копия документа, подтверждающего гибель (смерть, признание в установленном порядке безвестно отсутствующим или объявление умершим)
4.	Копия свидетельства о смерти военнослужащего
5.	Справка с места жительства о совместном проживании ребенка (детей) с получателем пособия
6.	Справка общеобразовательного учреждения, подтверждающая обучение ребенка по очной форме
7.	Справка, подтверждающая инвалидность ребенка (для инвалидов с детства)
8.	Копия решения органа местного самоуправления об установлении опеки (попечительства) над ребенком для опекуна (попечителей)
9.

     Обязуюсь в течение 5 календарных дней информировать управление труда

и социального развития области об изменениях (перемена места  жительства,

окончание совместного проживания с ребенком, окончание обучения по  очной

форме в образовательном учреждении, принятии решения о прекращении  опеки

или попечительства и др.), влияющих на выплату пособия

     Прошу перечислять пособие на ребенка

_________________________________________________________________________

            (номер счета и отделения Сберегательного банка или

                        номер почтового отделения)

"__"______________ 200_ года                  ___________________________

                                                  (подпись заявителя)