Приложение N 8.

Информация об изменениях:

Постановлением администрации Тамбовской области от 29 мая 2009 г. N 636 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 8

к административному регламенту

исполнения государственной функции

по учету в региональном банке данных

детей-сирот и детей, оставшихся без

попечения родителей

                                               Федеральному/региональному

                                               оператору государственного

                                               банка данных

                                               от _______________________

                                                         (Ф.И.О.)

                               Заявление

гражданина по результатам посещения ребенка и принятом им решении

Я (Мы), _________________________________________________________________

                                   (Ф.И.О.)

познакомилась(лись) лично с ребенком ____________________________________

                                              (Ф.И.О. ребенка)

(направление ____________________________________________________________

                    (наименование органа, выдавшего направление)

от ____________________ N ___________________),

ознакомилась(лись) с его личным делом, медицинской картой _______________

_________________________________________________________________________

            (какие сведения были предоставлены дополнительно)

/----\

|    | В связи с ________________________________________________________

\----/                          (указываются причины)

_________________________________________________________________________

от оформления усыновления (удочерения), опеки (попечительства),  создания

приемной семьи отказываюсь(емся);

/----\

|    | Согласна(ны)   на   оформление   усыновления  (удочерения),  опеки

\----/ (попечительства), создание приемной семьи

                                              ___________________________

                                                    (подпись, дата)