Приложение N 3

Информация об изменениях:

Постановлением администрации Тамбовской области от 29 мая 2009 г. N 636 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 3

к административному регламенту

исполнения государственной функции

по учету в региональном банке данных

детей-сирот и детей, оставшихся без

попечения родителей

Анкета
гражданина, желающего принять ребенка на воспитание в свою семью

Раздел 1 (заполняется гражданином)
Сведения о гражданине (на дату заполнения)

_________________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

Пол _____________________  Дата рождения ________________________________

                                           (число, месяц, год рождения)

Место рождения __________________________________________________________

                     (республика, край, область, населенный пункт)

Гражданство ____________________ Семейное положение _____________________

Место жительства и (или) место пребывания _______________________________

                                          (с указанием почтового индекса)

Номер контактного телефона (факса) ______________________________________

                                     (с указанием междугороднего кода)

Документ, удостоверяющий личность _______________________________________

                                              (вид документа)

Серия __________________ Номер __________________________________________

_________________________________________________________________________

                           (кем и когда выдан)

     Заключение о возможности быть усыновителем, опекуном  (попечителем),

приемным родителем (заключение  об  условиях  жизни  и  возможности  быть

усыновителем     -     для     иностранных     граждан)     подготовлено:

_________________________________________________________________________

                          (наименование органа)

Дата ____________________________ Номер _________________________________

        Информация о ребенке (детях), которого гражданин желал бы

        усыновить, принять под опеку (попечительство), в приемную

                      семью (нужное подчеркнуть)<*>

Пол _________________ Возраст от ________________ до ________________ лет

Состояние здоровья ______________________________________________________

Внешность: цвет глаз _____________________ цвет волос ___________________

Иные пожелания __________________________________________________________

     Регионы, из которых гражданин желал бы принять ребенка на воспитание

в свою семью:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"___"________________ 20__ г.

____________________________

    (подпись гражданина)

      Раздел 2 (заполняется оператором государственного банка данных

               о детях, оставшихся без попечения родителей)

_________________________________________________________________________

           (наименование органа, выполняющего функции оператора

                  государственного банка данных о детях)

                         ________________________

                              (номер анкеты)

Фамилия, имя, отчество гражданина _______________________________________

_________________________________________________________________________

Место жительства и (или) место пребывания _______________________________

_________________________________________________________________________

Дата постановки на учет _________________________________________________

                                      (число, месяц, год)

     Фамилия  сотрудника  регионального  (федерального)  банка  данных  о

детях, документировавшего информацию о гражданине

_________________________________________________________________________

      Информация о направлениях в учреждения, выдаваемых гражданину

        для посещения выбранного им ребенка, и принятом им решении

Фамилия, имя, отчество ребенка __________________________________________

Наименование учреждения _________________________________________________

Дата выдача направления _________________________________________________

     Отметка о решении принять ребенка в семью или об  отказе  от  такого

решения с указанием причин отказа

_________________________________________________________________________

           Информация о прекращении учета сведений о гражданине

     Дата подачи документов в  суд  при  усыновлении,  в  орган  опеки  и

попечительства при оформлении опеки (попечительства),  создании  приемной

семьи

"___"________________ 20__ г.

     Реквизиты документа  о  вынесении  решения  о  передаче  ребенка  на

воспитание  в  семью  (решение  суда,   постановление   органа   местного

самоуправления, договор о создании приемной семьи)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

             (наименование органа, вынесшего решения, органа,

                   от имени которого заключен договор)

"___"________________ 20__ г. N _________________

(дата вынесения решения)

Причина прекращения учета сведений о гражданине _________________________

_________________________________________________________________________

Дата прекращения учета "___"________________ 20__ г.

     <*> В случае подачи заявления о желании усыновить  нескольких  детей

заполняется отдельно на каждого ребенка