Приложение N 4

Информация об изменениях:

Постановлением администрации Тамбовской области от 29 мая 2009 г. N 636 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 4

к административному регламенту

исполнения государственной функции

по учету в региональном банке данных

детей-сирот и детей, оставшихся без

попечения родителей

                              Анкета ребенка

          Раздел 1 (заполняется органом опеки и попечительства)

_________________________________________________________________________

                      (орган опеки и попечительства)

                         ________________________

                              (номер анкеты)

Дата заполнения _________________________________________________________

                                  (число, месяц, год)

Дата первичной регистрации ______________________________________________

Сведения о ребенке<*> ___________________________________________________

(на дату заполнения)               (фамилия, имя, отчество)

Пол ___________________ Дата рождения ___________________________________

                                              (число, месяц, год)

Гражданство _____________________________________________________________

Место рождения __________________________________________________________

                    (субъект Российской Федерации, населенный пункт)

Приметы _________________________________________________________________

                          (цвет глаз, цвет волос и др.)

Особенности характера ___________________________________________________

                                (подробно)

Этническое происхождение ________________________________________________

Место нахождения (жительства) ___________________________________________

Медицинское заключение о состоянии здоровья _____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата проведения обследования ____________________________________________

Нервно-психическое развитие _____________________________________________

Физическое развитие _____________________________________________________

                                     (рост, вес и др.)

Умственное развитие _____________________________________________________

Инвалидность ____________________________________________________________

            (наличие/отсутствие, дата и срок, на который она установлена)

Группа здоровья _________________________________________________________

Сведения о родителях (на дату заполнения)

Мать ____________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

Дата рождения _____________________ гражданство _________________________

               (число, месяц, год)

Принадлежность к определенной религии и культуре ________________________

                                                (при возможности указать)

Место нахождения (жительства) ___________________________________________

Состояние здоровья ______________________________________________________

                        (при наличии документального подтверждения)

Отец ____________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

Дата рождения _______________________ гражданство _______________________

                (число, месяц, год)

Принадлежность к определенной религии и культуре ________________________

                                                (при возможности указать)

Место нахождения (жительства) ___________________________________________

Состояние здоровья ______________________________________________________

                        (при наличии документального подтверждения)

Несовершеннолетние братья, сестры _______________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

                                  местожительства и (или) нахождения,

                                  состояние здоровья (при наличии

                                  документального подтверждения)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Другие совершеннолетние родственники ____________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество, дата

                                     рождения, место жительства и (или)

                                     пребывания, реквизиты документов,

                                     подтверждающих отказ указанных

                                     родственников принять ребенка на

                                     воспитание в свои семьи)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Причины отсутствия родительского попечения ______________________________

_________________________________________________________________________

       (акт о подкидывании ребенка, свидетельство о смерти родителя

         (родителей), решение суда о лишении родителя (родителей)

                            родительских прав,

_________________________________________________________________________

         письменное согласие родителя (родителей) на усыновление,

_________________________________________________________________________

          др. документы, устанавливающие основания для передачи

               ребенка на воспитание в семью, их реквизиты)

Возможная форма устройства ребенка ______________________________________

Информация о мерах,  предпринятых  органами  опеки  и  попечительства  по

устройству и оказанию содействия в устройстве  ребенка  на  воспитание  в

семью граждан Российской Федерации, постоянно проживающих  на  территории

Российской Федерации ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дополнительная информация _______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

подпись работника органа опеки и

попечительства и ее расшифровка _________________________________________

М.П.

К анкете ребенка прилагается фотография

      Раздел 2 (заполняется региональным оператором государственного

        банка данных о детях, оставшихся без попечения родителей)

Номер анкеты в государственном  банке  данных  о  детях,  оставшихся  без

попечения родителей _____________________________________________________

Дата постановки на региональный учет ____________________________________

Фамилия сотрудника, зарегистрировавшего анкету __________________________

Информация о мерах, предпринятых региональным оператором по устройству  и

оказанию содействия в устройстве ребенка на воспитание  в  семью  граждан

Российской Федерации,  постоянно  проживающих  на  территории  Российской

Федерации _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дополнительная информация _______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      Раздел 3 (заполняется федеральным оператором государственного

        банка данных о детях, оставшихся без попечения родителей)

Дата постановки на федеральный учет _____________________________________

Фамилия сотрудника, зарегистрировавшего анкету __________________________

Информация о мерах, предпринятых федеральным оператором по  устройству  и

оказанию содействия в устройстве ребенка на воспитание  в  семью  граждан

Российской Федерации,  постоянно  проживающих  на  территории  Российской

Федерации _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дополнительная информация _______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        Раздел 4 Информация о прекращении учета сведений о ребенке

               (заполняется органом опеки и попечительства)

Причина прекращения учета ______________ Дата снятия с учета ____________

Реквизиты  документов,  устанавливающих   основания   прекращения   учета

сведений о ребенке ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сведения об усыновителях, опекуне (попечителе), приемных родителях<**>

Мать ____________________ Дата рождения ___________ Гражданство _________

Отец ____________________ Дата рождения ___________ Гражданство _________

Опекун (попечитель) ___________________ Дата рождения ___________________

Гражданство _____________________________________________________________

Приемная мать _______________________________ Дата рождения _____________

Гражданство _____________________________________________________________

Приемный отец _______________________________ Дата рождения _____________

Гражданство _____________________________________________________________

Адрес  проживания  ребенка  с  усыновителями   (опекуном   (попечителем),

приемными родителями) ___________________________________________________

Новые фамилия и имя ребенка<***> ________________________________________

Дата рождения ребенка ___________________________________________________

Наименование компетентного органа (организации),  взявшего  обязательство

осуществлять  контроль  за   условиями   жизни   и   воспитания   ребенка

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                               (полностью)

_________________________________________________________________________

Его адрес _______________________________________________________________

                               (полностью)

Отметки о предоставлении отчетов об условиях жизни и воспитания ребенка в

семье усыновителя _______________________________________________________

                    (даты поступления (составления) отчетов об условиях

                   жизни и воспитания ребенка в семье усыновителя и др.)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата постановки ребенка  на  учет  в  консульском  учреждении  Российской

Федерации _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дополнительная информация _______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

-------------------

     <*> На основании  свидетельства  о  рождении  номер  _______________

серия _______________ дата выдачи ______________

     <**> Заполняется в случае устройства ребенка на воспитание в семью

     <***> Если ребенок переустроен в другую семью  иностранных  граждан,

информация об этом также заносится в анкету