Приложение N 2

Информация об изменениях:

Постановлением администрации Тамбовской области от 29 мая 2009 г. N 636 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2

к административному регламенту

исполнения государственной функции

по учету в региональном банке данных

детей-сирот и детей, оставшихся без

попечения родителей

                                            Региональному оператору

                                            государственного банка данных

                                            от __________________________

                                                        (Ф.И.О.)

                                  Заявление

          гражданина о своем желании принять ребенка на воспитание

 в свою семью и с просьбой ознакомить с находящимися в государственном

банке данных о детях сведениями о детях, соответствующих его пожеланиям

Я, _____________________________________________________________________,

                                 (Ф.И.О.)

Гражданство: _________________ Паспорт, серия: _______ N ________________

_________________________________________________________________________

                           (когда и кем выдан)

Адрес (по месту регистрации) ____________________________________________

Адрес (фактический) _____________________________________________________

прошу оказать содействие в подборе ребенка для

/--\

|  | оформления усыновления (удочерения),

\--/

/--\

|  | оформления опеки (попечительства),

\--/

/--\

|  | создания приемной семьи.

\--/

Пожелания по подбору ребенка:

возраст ________________________________________________________________,

пол ____________________________________________________________________,

цвет глаз ______________________________________________________________,

цвет волос _____________________________________________________________,

иные пожелания (по состоянию здоровья, этническому происхождению  ребенка

и др.) __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Субъекты Российской Федерации, в которые гражданин может выехать для

подбора ребенка:

_________________________________________________________________________

                                            _____________________________

                                                   (подпись, дата)

<*> В случае подачи заявления о желании усыновить нескольких детей заполняется отдельно на каждого ребенка.