Приложение N 1. Форма заявления о расчете среднемесячного заработка

Приложение N 1

                             Форма заявления

                   о расчете среднемесячного заработка

          (утв. постановлением администрации Тамбовской области

                        от 20 марта 2007 г. N 271)

                                          Начальнику управления труда

                                         и социального развития области

                                       __________________________________

                                              (фамилия и инициалы)

                                       __________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество заявителя,

                                       __________________________________

                                             адрес места жительства,

                                       __________________________________

                                                 номер телефона)

                                Заявление

     В  соответствии  с  Законом  области  "О  доплате  к  пенсии  лицам,

замещавшим  отдельные  должности  в  органах  государственной  власти   и

управления Тамбовской области" прошу  произвести  расчет  среднемесячного

заработка для назначения ежемесячной доплаты к пенсии по должности

_________________________________________________________________________

    (указывается полное наименование должности, органа государственной

_________________________________________________________________________

     власти и управления Тамбовской области, в котором гражданин(ка)

                          замещал(а) должность)

     В настоящее время доплату к пенсии  получаю  (не  получаю)  в  сумме

____________ рублей за счет средств _____________________________________

_________________________________________________________________________

       (указывается источник финансирования, территория, в которой

                          производится доплата)

     Копию трудовой книжки прилагаю.

"___"_____________ 200__ г.                             _________________

                                                            (подпись)