Приложение 1. Подписной лист

Приложение 1

к Закону

Тамбовской области

"О выборах депутатов

Тамбовской областной Думы"

                              Подписной лист

                Выборы депутатов Тамбовской областной Думы

                    "____" _______________ _____ года

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом в депутаты

Тамбовской  областной  Думы  по  одномандатному   избирательному   округу

N ___________________

_________________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

родившегося _____________________________________________________________

                        (дата: число, месяц, год)

работающего _____________________________________________________________

                        (должность и место работы)

проживающего в __________________________________________________________

              (наименование субъекта Российской Федерации, района, города,

               иного населенного пункта, где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Подпись и дата ее внесения
1.
2.
3.

     Подписной лист удостоверяю:

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество, серия, номер и дата выдачи паспорта или

   документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием наименования

      выдавшего его органа, адрес места жительства лица, собиравшего

                 подписи, его подпись и дата ее внесения)

     Кандидат в депутаты:

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись и дата ее внесения)

     Примечание. В случае наличия у  кандидата  неснятой  и  непогашенной

судимости в подписном листе указываются  номер  (номера)  и  наименование

(наименования)  статьи  (статей)  Уголовного  кодекса  РФ,  на  основании

которой (которых) был осужден кандидат.  В  случае  наличия  у  кандидата

помимо  гражданства   Российской   Федерации   гражданства   иностранного

государства в подписном листе это  указывается.  Если  кандидат  является

депутатом и  осуществляет  свои  полномочия  на  непостоянной  основе,  в

подписном листе указываются сведения об  этом  с  указанием  наименования

соответствующего представительного органа. В подписном листе  указываются

также  принадлежность  кандидата  к  общественному  объединению,  если  о

членстве в нем  он  указал  в  заявлении  о  согласии  баллотироваться  в

соответствии с частью 6 статьи 32 настоящего Закона, и его статус в  этом

общественном объединении.