Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1

к Порядку

и условиям предоставления

единовременной выплаты многодетной

семье на улучшение жилищных условий

                                      ___________________________________

                                        (орган местного самоуправления)

                                Заявление

     Прошу  предоставить  единовременную  выплату  на  (указать  нужное):

приобретение жилого помещения, завершение строительства жилья, проведение

капитального ремонта жилого помещения, газификацию жилого помещения  моей

семье в составе:

Многодетная (ый) мать (отец) ____________________________________________

                                       (Ф.И.О., дата рождения)

_________________________________________________________________________

Удостоверение многодетной матери (отца) N ________, выданное на основании

приказа управления труда и социального развития области _________________

                                                       (дата и N приказа)

Паспорт: серия __________ N ___________________, выданный _______________

___________________________________________ "__"_____________ ___________

Адрес места жительства __________________________________________________

Адрес регистрации _______________________________________________________

Супруг (супруга) ________________________________________________________

                                (Ф.И.О., дата рождения)

Паспорт: серия __________ ___N ________________, выданный _______________

___________________________________________ "__"_____________ ___________

Адрес места жительства __________________________________________________

Адрес места регистрации _________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дети ____________________________________________________________________

            (Ф.И.О., дата рождения, свидетельство о рождении,

                 паспорт для ребенка, достигшего 14 лет)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     К заявлению прилагаются следующие документы:

1) ______________________________________________________________________

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

2) ______________________________________________________________________

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

3) ______________________________________________________________________

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

4) ______________________________________________________________________

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

5) ______________________________________________________________________

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

____________                                      _______________________

   (дата)                                           (подпись заявителя)

     Заявление и прилагаемые к нему документы приняты

"___"_____________ 20__ г.

______________________________________  ___________  ____________________

(должность лица, принявшего заявление)   (подпись)       (расшифровка

                                                           подписи)