Приложение N 2. Форма заявления о назначении (перерасчете, возобновлении) доплаты к пенсии

Приложение N 2

                             Форма заявления

        о назначении (перерасчете, возобновлении) доплаты к пенсии

          (утв. постановлением администрации Тамбовской области

                        от 20 марта 2007 г. N 271)

                                   Главе администрации Тамбовской области

                                   ______________________________________

                                            (фамилия и инициалы)

                                   ______________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество заявителя,

                                   ______________________________________

                                           адрес места жительства,

                                   ______________________________________

                                               номер телефона)

                                Заявление

     В соответствии с Законом области от 25.12.2002 N 92-З "О  доплате  к

пенсии лицам, замещавшим отдельные должности  в  органах  государственной

власти и управления Тамбовской области" прошу назначить (пересчитать) мне

ежемесячную доплату к пенсии (возобновить мне выплату ежемесячной доплаты

к пенсии) по должности

_________________________________________________________________________

    (указывается полное наименование должности, органа государственной

                           власти и управления

_________________________________________________________________________

    Тамбовской области, в котором гражданин(ка) замещал(а) должность)

     В настоящее время доплату к пенсии  получаю  (не  получаю)  в  сумме

____________ рублей за счет средств _____________________________________

_________________________________________________________________________

            (указывается источник финансирования, территория,

_________________________________________________________________________

                     в которой производится доплата)

     При замещении  мною  должности  государственной  гражданской  службы

Тамбовской  области,  иного  субъекта  Российской  Федерации,   должности

федеральной государственной гражданской службы, муниципальной должности в

Тамбовской области, в  ином  субъекте  Российской  Федерации  обязуюсь  в

5-дневный срок сообщить  об  этом  в  письменной  форме  в  администрацию

Тамбовской области.

     К заявлению прилагаю справку о  размере  среднемесячного  заработка;

копию трудовой книжки; справку отделения Пенсионного фонда по  Тамбовской

области о назначенной (досрочно оформленной) трудовой пенсии  и  размерах

базовой страховой частей  трудовой  пенсии  по  старости  (инвалидности);

справку  с  места  жительства;  копию  правового  акта   работодателя   о

расторжении со мной трудового договора.

     Приложение на _______ листах.

"___"_____________ 200__ г.                             _________________

                                                            (подпись)