Приложение N 1. Заявка на участие в конкурсном отборе инвестиционных проектов (бизнес-планов) для получения государственной гарантии Тамбовской области

Приложение N 1

к Положению

о проведении конкурсного отбора

приоритетных инвестиционных проектов

(бизнес-планов) для предоставления

государственных гарантий Тамбовской области

                                  Заявка

          на участие в конкурсном отборе инвестиционных проектов

          (бизнес-планов) для получения государственной гарантии

                            Тамбовской области

     1. Претендент (наименование) _______________________________________

     2. Юридический адрес _______________________________________________

     3. Руководитель (должность, Ф.И.О., телефон) _______________________

_________________________________________________________________________

     4. Контактное лицо (должность, Ф.И.О., телефон) ____________________

     5. Организационно-правовая форма ___________________________________

     6. Величина уставного капитала ___________________________ тыс. руб.

     7. Наличие государственной и муниципальной собственности в  уставном

капитале ________(%).

     8. Крупные акционеры (участники) ___________________________________

     9. Наименование инвестиционного проекта ____________________________

     10. Полная стоимость проекта ____________________________ тыс. руб.

     11. Объем государственной гарантии по годам реализации проекта, тыс.

руб. ____________________________________________________________________

     12. Срок окупаемости проекта __________________________________ мес.

     13. Чистый приведенный доход _____________________________ тыс. руб.

     14. Бюджетный эффект _____________________________________ тыс. руб.

     15. Социальный  эффект  ________  сохраненных  и  вновь  создаваемых

рабочих мест, со средней зарплатой _____________________________________.

     16. Гарантийные обязательства ______________________________________

Примечание: при залоге недвижимости, акций претендента, имущественных

            прав указать оценку залога, юридическое обоснование,

            страхование; при предоставлении поручительства третьего

            лица указать наименование, реквизиты, объем гарантий.

Подпись и печать руководителя организации

(должность, Ф.И.О.)

Дата подачи заявки