Приложение N 3. Форма заявления о предоставлении социальных услуг в областном государственном стационарном учреждении (отделении) социального обслуживания населения

Приложение N 3

к административному регламенту

по предоставлению государственной

услуги "зачисление на социальное

обслуживание отдельных категорий

населения в областные государственные

стационарные учреждения социального

обслуживания населения"

            Форма заявления о предоставлении социальных услуг

           в областном государственном стационарном учреждении

              (отделении) социального обслуживания населения

     В управление труда и социального развития Тамбовской области от

_________________________________________________________________________

зарегистрированного (ой) по месту жительства: ___________________________

_________________________________________________________________________

паспорт: серия _______ номер __________, кем выдан паспорт ______________

_________________________________________________________________________

дата выдачи паспорта ____________________________________________________

Дата рождения __ _____________ _____

             число  месяц       год

Размер и вид пенсии _____________________________________________________

Группа (степень) инвалидности (причина) _________________________________

Срок переосвидетельствования ____________________________________________

Льготная категория ______________________________________________________

Жилищные условия ________________________________________________________

                     (свой дом, квартира, комната, общежитие и др.)

_________________________________________________________________________

Именуются ли прямые родственника ________________________________________

                                 (их адрес, возраст, заработок

                                  семейное положение)

_________________________________________________________________________

                              Заявление

     Прошу принять в ____________________________________________________

                     (наименование областного государственного

                       стационарного учреждения (отделения)

                        социального обслуживания населения)

на _____________________________________________________________________,

    (постоянное, временное, дневное, 5-дневное проживание - указать)

     так как нуждаюсь по  состоянию  здоровья  в  постоянном  постороннем

уходе и наблюдении.

     С условиями приема, содержания, отчисления и выписки  из  Учреждения

ознакомлен(а).

Дата

заполнения ________________ __________________________________________

                              Личная подпись (либо подпись законного

                                          представителя)

Подпись гражданина заверяю ___________________________________________

                                (подпись и расшифровка подписи)

м.п.

                 Заполняет специалист комплексного центра

                    социального обслуживания населения

Заявление

зарегистрировано "__"_______________ 200_ г. N _______