Приложение N 3. Форма заявления о предоставлении субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

Приложение N 3

к административному регламенту

по предоставлению государственной

услуги "предоставление субсидий на

оплату жилого помещения и

коммунальных услуг в органах

местного самоуправления"

                                В уполномоченный орган по

                                предоставлению субсидий города

                                (района)

                                от гражданина(ки)

                                Номер домашнего телефона

                                _____________________________________,

                                Номер рабочего телефона

                                _____________________________________,

                                Номер контактного телефона

                                _____________________________________,

                             Форма заявления

           о предоставлении субсидии на оплату жилого помещения

                           и коммунальных услуг

     1.  Прошу  предоставить  субсидию  на  оплату  жилого  помещения   и

коммунальных услуг мне и членам моей семьи:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Степень родства	N паспорта, кем и когда выдан	Наличие льгот (мер социальной поддержки, компенсаций)
		Заявитель

     в настоящее время зарегистрированных по  месту  жительства  в  жилом

помещении по адресу:  ___________________________________________________

_______________________________________________ и перечислять субсидии на

оплату жилого помещения и  коммунальных  услуг  на  мой  банковский  счет

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     2. Представленные мною документы и копии документов в  количестве  -

____ шт.,

     в том числе:

     о принадлежности к членам семьи - ___ шт.;

     об основании пользования жилым помещением - ___ шт.;

     о доходах членов семьи - ___ шт.;

     о начисленных платежах за жилое помещение и  коммунальные  услуги  и

наличии (отсутствии) задолженности по платежам - шт.;

     о льготах, мерах  социальной  поддержки  и  компенсациях  по  оплате

жилого помещения и коммунальных услуг - ___ шт.;

     о регистрации по месту жительства - ___ шт.;

     о гражданстве - ___ шт.

     3. Обязуюсь использовать субсидии только для оплаты жилого помещения

и коммунальных услуг (в том числе на приобретение твердых  видов  топлива

при наличии печного отопления и баллонов со сжиженным газом) и  в  случае

изменения обстоятельств в семье (изменение места постоянного  жительства,

основания   проживания,   гражданства,   состава    семьи)    представить

подтверждающие документы  в  течение  1  месяца  после  наступления  этих

событий.

     4. С установленными Правилами предоставления субсидий, в  том  числе

по  проверке  в  налоговых,  таможенных  и  иных  органах  (организациях)

представленных  сведений  о  доходах,   приостановлению   и   прекращению

предоставления субсидий, ознакомлен и обязуюсь их выполнять.

___________________/________________________/ "__" ___________ 200_ г.

(подпись заявителя)        (фамилия)                 (дата)

     Заявление и документы в количестве _________ шт. приняты

__________________/_______________________/ "__" _____________ 200_ г.

    (подпись              (фамилия)                  (дата)

  должностного

      лица)

     Дело сформировано

__________________/_______________________/ "__" _____________ 200_ г.

    (подпись              (фамилия)                  (дата)

  должностного

      лица)

     Дело проверено

__________________/_______________________/ "__" _____________ 200_ г.

    (подпись              (фамилия)                  (дата)

  должностного

    лица или

   руководителя

 уполномоченного

     органа)

     Решение (ненужное зачеркнуть):

     Решение,  выдаваемое  на  руки  заявителю,  можно  оформить  в  виде

отрывного талона заявления на субсидию.

Предоставить субсидию в размере _____________ рублей  _______  копеек  на

_______ месяцев с ___________ 200_ г. до __________ 200_ г.

     Отказать в предоставлении субсидии  на  основании  _________________

_________________________________________________________________________

__________________/_______________________/ "__" _____________ 200_ г.

    (подпись              (фамилия)                  (дата)

  должностного

    лица или

   руководителя

 уполномоченного

     органа)

   М.П

     Приостановить перечисление субсидии  на  основании  ________________

_________________________________________________________________________

__________________/_______________________/ "__" _____________ 200_ г.

    (подпись              (фамилия)                  (дата)

  должностного

    лица или

   руководителя

 уполномоченного

     органа)

   М.П

     Прекратить предоставление субсидии  на  основании  _________________

_________________________________________________________________________

__________________/_______________________/ "__" _____________ 200_ г.

    (подпись              (фамилия)                  (дата)

  должностного

    лица или

   руководителя

 уполномоченного

     органа)

   М.П