Приложение N 1. Заявление о выдаче разрешения на ввод объекта в эксплуатацию

Приложение N 1

к административному регламенту

предоставления государственной

услуги "выдача разрешения на ввод

объекта в эксплуатацию"

                                   Начальнику управления строительства

                                   и архитектуры Тамбовской области

Застройщик

_________________________________________________________________________

          (Ф.И.О, паспортные данные физического лица или полное

             наименование организации - для юридических лиц,

_________________________________________________________________________

     почтовый индекс и адрес, телефон, факс, адрес электронной почты,

                              Интернет-сайт)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                                Заявление

            о выдаче разрешения на ввод объекта в эксплуатацию

     Прошу выдать разрешение на ввод в эксплуатацию _____________________

                                                       (наименование

_________________________________________________________________________

      построенного, реконструированного, отремонтированного объекта

   капитального строительства в соответствии с проектной документацией)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

расположенного по адресу ________________________________________________

                                 (полный адрес построенного,

_________________________________________________________________________

             реконструированного, отремонтированного объекта

                       капитального строительства)

При этом прилагаю:

правоустанавливающие документы на земельный участок _____________________

_________________________________________________________________________

      (N свидетельства и право пользования, договор аренды и т. д.)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

градостроительный план земельного участка от ____________________________

разрешение на строительство N _____ от _________________________ 20__ г.;

     акт   приемки   объекта   капитального   строительства   (в   случае

осуществления  строительства,  реконструкции,  капитального  ремонта   на

основании договора)

     от _____________________ 20__ г.;

     документ,      подтверждающий       соответствие       построенного,

реконструированного,     отремонтированного     объекта      капитального

строительства требованиям технических регламентов

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

     документ,  подтверждающий  соответствие   параметров   построенного,

реконструированного,     отремонтированного     объекта      капитального

строительства проектной документации

________________________________________________________________________;

     документы,      подтверждающие      соответствие       построенного,

реконструированного,     отремонтированного     объекта      капитального

строительства техническим условиям

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________                                                                                                                                               ;

     схему, отображающую расположение построенного,  реконструированного,

отремонтированного объекта капитального строительства, расположение сетей

инженерно-технического  обеспечения  в  границах  земельного  участка   и

планировочную          организацию           земельного           участка

________________________________________________________________________;

     заключение органа государственного строительного надзора (в  случае,

если предусмотрено осуществление государственного строительного  надзора)

о  соответствии  построенного,  реконструированного,   отремонтированного

объекта капитального строительства требованиям технических регламентов  и

проектной  документации,   заключение   государственного   экологического

контроля в случаях, предусмотренных частью 7 статьи 54 Градостроительного

кодекса

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Застройщик:

______________________            ____________________________________

     (должность)        (подпись)          (Фамилия, И.О.)

                          М. П.

"__" ___________ 20__ г.