Приложение N 2. Подписной лист

Приложение 2

к Закону

Тамбовской области

"О выборах должностных лиц

муниципальных образований

в Тамбовской области"

(с изменениями от 19 июля 2004 г.,

28 октября 2005 г.)

                              Подписной лист

      Выборы _______________________________________________________

      (выборная должность и наименование муниципального образования)

                       "___" ___________ ____ года

     Мы,  нижеподписавшиеся,  поддерживаем   выдвижение   кандидатом   на

должность

_________________________________________________________________________

                     (указывается выборная должность)

_________________________________________________________________________

                (наименование муниципального образования)

от избирательного объединения ___________________________________________

                               (наименование избирательного объединения)

________________________________________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество)

родившегося ____________________________________________________________,

                        (дата: число, месяц, год)

работающего ____________________________________________________________,

                        (должность и место работы)

проживающего в __________________________________________________________

                    (наименование субъекта РФ, района, города, иного

_________________________________________________________________________

           населенного пункта, где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Подпись и дата ее внесения
1.
2.
3.

     Подписной лист удостоверяю:

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество, серия, номер и  дата  выдачи  паспорта  или

документа,  заменяющего  паспорт  гражданина,  с  указанием  наименования

выдавшего его органа, адрес места жительства лица,  собиравшего  подписи,

его подпись и дата ее внесения)

     Кандидат на должность

     выборного должностного лица

     муниципального образования

     или уполномоченный представитель

     избирательного объединения:

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись и дата ее внесения)

     Примечание. В случае наличия у  кандидата  неснятой  и  непогашенной

судимости в подписном листе указываются  номер  (номера)  и  наименование

(наименования)  статьи  (статей)  Уголовного  кодекса  РФ,  на  основании

которой (которых) был осужден кандидат.  В  случае  наличия  у  кандидата

помимо  гражданства   Российской   Федерации   гражданства   иностранного

государства в подписном листе это  указывается.  Если  кандидат  является

депутатом и  осуществляет  свои  полномочия  на  непостоянной  основе,  в

подписном листе указываются сведения об  этом  с  указанием  наименования

соответствующего представительного органа. В подписном листе  указываются

также  принадлежность  кандидата  к  общественному  объединению,  если  о

членстве в нем  он  указал  в  заявлении  о  согласии  баллотироваться  в

соответствии с пунктом 3 статьи 24 настоящего Закона, и его статус в этом

общественном объединении.