Приложение N 1. Подписной лист

Приложение N 1

                              Подписной лист

     Выборы депутатов ___________________________________________________

       (наименование представительного органа муниципального образования)

Тамбовской области  "____" _____________ года

     Мы,  нижеподписавшиеся,  поддерживаем  самовыдвижение  кандидата   в

депутаты ________________________________________________________________

    (наименование представительного органа муниципального образования)

по ___________________________ (указать категорию округа - одномандатный,

многомандатный, единый мажоритарный) избирательному округу N ____________

____________________ (указать ФИО кандидата), родившегося ______________,

работающего (наименование организации) _________________________________,

занимаемая должность ____________________________________, проживающего в

_______________________ (указать наименование населенного пункта, района,

субъекта Российской Федерации).

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа (документа, удостоверяющего личность и гражданство иностранного гражданина, а также его вида на жительство)	Подпись и дата ее внесения (проставляются избирателем собственноручно)
1
2

     Подписной лист удостоверяю:

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства,

  серия, номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

 гражданина, наименование или код выдавшего его органа лица, собиравшего

                 подписи, его подпись и дата ее внесения)

     Кандидат в депутаты*:

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись и дата ее внесения)

Примечания (в изготавливаемом подписном листе текст примечаний не указывается).

1. В случае наличия у кандидата неснятой и непогашенной судимости в подписном листе указываются номер (номера) и наименование (наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с этими законодательными актами за деяния, признаваемые действующим Уголовным кодексом Российской Федерации преступлением, с указанием наименования этого закона.

2. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, указываются сведения об этом с указанием наименования соответствующего представительного органа, наименование субъекта Российской Федерации, район, город, иной населенный пункт, где находится место жительства кандидата, и наименование избирательного округа, в котором он выдвигается.

3. Указываются сведения о принадлежности кандидата к общественному объединению, если о членстве в нем он указал в заявлении о согласии баллотироваться, и о его статусе в этом общественном объединении.

4. В отношении кандидатов, являющихся гражданами иностранных государств, участвующими в выборах депутатов представительного органа муниципального образования дополнительно указывается иностранное государство, гражданином которого является кандидат, а также сведения о продолжительности постоянного проживания данного лица на территории муниципального района.

*Если кандидат в депутаты сам собирал подписи и удостоверил подписной лист в качестве лица, собиравшего подписи, данная удостоверительная надпись может не вноситься.