Приложение N 3. Подписной лист

Приложение N 3

                              Подписной лист

     Выборы депутатов ___________________________________________________

       (наименование представительного органа муниципального образования)

Тамбовской области  "____" _____________ года

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение списка  кандидатов  в

депутаты ________________________________________________________________

       (наименование представительного органа муниципального образования)

от ____________________________________ (наименование субъекта выдвижения

кандидата: политическая партия, региональное отделение, иное  структурное

подразделение политической партии,  иное  общественное  объединение),  во

главе которого находятся:

     1. ____________________________ (указать ФИО кандидата), родившегося

_________________________________, работающего (наименование организации)

_____________________________ ,  занимаемая  должность  _________________

проживающего в ________________________ (указать наименование населенного

пункта, района, субъекта Российской Федерации);

     2. ____________________________ (указать ФИО кандидата), родившегося

_________________________________, работающего (наименование организации)

_____________________________ ,  занимаемая  должность  _________________

проживающего в ________________________ (указать наименование населенного

пункта, района, субъекта Российской Федерации);

     3. ____________________________ (указать ФИО кандидата), родившегося

_________________________________, работающего (наименование организации)

_____________________________ ,  занимаемая  должность  _________________

проживающего в ________________________ (указать наименование населенного

пункта, района, субъекта Российской Федерации).

     Дата   заверения   избирательной   комиссией   списка    кандидатов,

выдвинутого __________________________ (наименование субъекта  выдвижения

кандидата):______.

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа (документа, удостоверяющего личность и гражданство иностранного гражданина, а также его вида на жительство)	Подпись и дата ее внесения (проставляются избирателем собственноручно)
1
2

     Подписной лист удостоверяю:

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства,

  серия, номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

 гражданина, наименование или код выдавшего его органа лица, собиравшего

                 подписи, его подпись и дата ее внесения)

     Уполномоченный  представитель  политической  партии,   регионального

отделения, иного структурного подразделения  политической  партии,  иного

общественного объединения: ______________________________________________

    (фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись и дата ее внесения)

     Примечания (в изготавливаемом подписном листе  текст  примечаний  не

указывается):

     1.  В  случае  наличия  у  какого-либо  из  кандидатов  неснятой   и

непогашенной судимости в подписном листе  указываются  номер  (номера)  и

наименование (наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской

Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат,  а  также

статьи (статей) уголовного кодекса, принятого в соответствии  с  Основами

уголовного  законодательства  Союза  ССР  и  союзных  республик,   статьи

(статей) закона иностранного государства, если  кандидат  был  осужден  в

соответствии с этими  законодательными  актами  за  деяния,  признаваемые

действующим Уголовным  кодексом  Российской  Федерации  преступлением,  с

указанием наименования этого закона.

     2. Указываются сведения о принадлежности кандидата  к  общественному

объединению, если о членстве в нем  он  указал  в  заявлении  о  согласии

баллотироваться, и о его статусе в этом общественном объединении.

     3.  В  отношении  кандидатов,  являющихся   гражданами   иностранных

государств, участвующими в  выборах  депутатов  представительного  органа

муниципального   образования   дополнительно   указывается    иностранное

государство, гражданином которого является кандидат, а также  сведения  о

продолжительности  постоянного  проживания  данного  лица  на  территории

муниципального района.