Приложение 2. Заявление о назначении ежемесячного пособия на ребенка

Приложение 2
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"назначение и выплата ежемесячного
пособия на ребенка"

                                  Руководителю отдела социальнойподдержки

                                            населения по месту жительства

                                       получателей государственной услуги

                                Заявление

                о назначении ежемесячного пособия на ребенка

Я,_______________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

проживающая (щий) по адресу _____________________________________________

__________________________________________________Тел.___________________

   (почтовый адрес заявителя с указанием индекса)

Прошу назначить мне ежемесячное пособие на ребенка

N п/п	Фамилия, имя, отчество ребенка (детей)	Число, месяц и год рождения ребенка (детей)
1. 2. 3.

Прошу перечислять ежемесячное пособие на ребенка:

_________________________________________________________________________

   (номер счета и отделения Сберегательного банка или номер почтового

                                 отделения)

Для назначения ежемесячного пособия на ребенка представляю следующие

документы:

N п/п	Наименование документов	количество экземпляров
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.	Копия документа, удостоверяющего личность Копия свидетельства о рождении ребенка (детей) Справка о доходах членов семьи за три месяца перед обращением Справка с места жительства ребенка о совместном его проживании с родителем (усыновителем, опекуном, попечителем); Справка об учебе в общеобразовательном учреждении

Обязуюсь в течение 5 календарных дней информировать отдел социальной

поддержки населения по месту жительства об изменениях (превышение дохода

семьи прожиточного минимума, утвержденного в целом по Тамбовской области,

перемена места жительства, помещение ребенка на полное государственное

обеспечение, принятие решения об установлении (прекращении) опеки и др.),

влияющих на выплату пособия.

 "___"___________200__ года                  _________________________

                                                (подпись заявителя)