Приложение N 2. Заявление о назначении компенсации на питание

Приложение N 2

к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"назначение и выплата компенсации на
питание беременным женщинам,
страдающим анемией, кормящим матерям
детей первого года жизни, детям
первого года жизни, находящимся на
искусственном вскармливании, детям до
трех лет из многодетных семей"

                                           Руководителю отдела социальной

                                             поддержки населения по месту

                                                   жительства получателей

                                                   государственной услуги

                                Заявление

                   о назначении компенсации на питание

Я, ______________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

проживающая(щий) по адресу, _____________________________________________

_________________________________________________________________________

______________________________________________ Тел. _____________________

(почтовый адрес заявителя с указанием индекса)

Прошу назначить мне компенсацию на питание ______________________________

                                                (вид компенсации)

N п/п	Фамилия, имя, отчество ребенка (детей)	Число, месяц и год год рождения ребенка (детей)
1
2
3

     Прошу перечислять компенсацию на питание:

_________________________________________________________________________

            (номер счета и отделения Сберегательного банка или

                        номер почтового отделения)

Для назначения компенсации на питание представляю следующие документы:

N п/п	Наименование документов	количество экземпляров
1.	Копия документа, удостоверяющего личность
2.	Копия свидетельства о рождении ребенка (детей)
3.	Справка о доходах членов семьи за три месяца перед обращением
4.	Справка с места жительства ребенка о совместном его проживании с родителем (усыновителем, опекуном, попечителем);
5.	Справка из лечебного учреждения
6.

     Обязуюсь в течение 5 календарных дней информировать управление труда

и социального развития области, отдел социальной поддержки  населения  по

месту жительства о"  изменениях  (превышение  дохода  семьи  прожиточного

минимума, утвержденного в целом по  Тамбовской  области,  перемена  места

жительства, помещение  ребенка  на  полное  государственное  обеспечение,

принятие решения об установлении (прекращении) опеки и др.), влияющих  на

выплату компенсации на питание.

"__ "______________ 200_ года                _________________________

                                                (подпись заявителя)