Приложение N 3. Заявление на предоставление денежной компенсации

Приложение N 3

к административному регламенту

предоставления государственной

услуги "выплата денежной

компенсации на приобретение

твердого топлива для многодетных

семей, проживающих в домах с

печным отоплением"

                               Начальнику отдела ________________________

                                                  (наименование отдела

                               __________________________________________

                                     администрации района (города)

                               __________________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество)

                               __________________________________________

                               проживающей по адресу: ___________________

                               __________________________________________

                                заявление.

     Прошу предоставить денежную  компенсацию  на  приобретение  твердого

топлива в соответствии с Законом области "О мерах по социальной поддержке

многодетных семей в Тамбовской области".

     Перечисление денежных средств осуществлять _________________________

                                                  (указывается способ

                                                        выплаты)

     Справку о наличии  печного  отопления  в  домовладении  с  указанием

размера фактической площади жилого дома прилагаю.

__________                                            ________________

  дата                                                     подпись

Документы принял специалист _____________________________________________

и зарегистрировал за N _________  "__"________________________ 200_ г.