Приложение N 3. Заявление о назначении ежемесячной денежной выплаты

Приложение N 3

к административному регламенту

предоставления государственной услуги

"предоставление дополнительных мер

социальной поддержки инвалидов боевых

действий и нетрудоспособных членов

семей погибших (умерших) ветеранов

боевых действий"

                                       Начальнику управления труда и

                                       социального развития

                                       Тамбовской области

                                       __________________________________

                                           (фамилия, имя, отчество)

                                       от ______________________________,

                                            (фамилия, имя, отчество

                                                   заявителя)

                                       __________________________________

                                          (паспорт, номер, серия, кем

                                                     выдан)

                                       зарегистрированного по адресу:

                                       _________________________________,

                                       фактически проживающего по

                                       адресу: __________________________

                                       социальная

                                       категория ________________________

                                заявление.

     В  соответствии  с  Законом  области  от  04.06.2007  N   219-З   "О

дополнительных мерах социальной поддержки  инвалидов  боевых  действий  и

нетрудоспособных  членов  семей  погибших  (умерших)   ветеранов   боевых

действий", прошу назначить ежемесячную  денежную  выплату  и  перечислять

денежные  средства  на  лицевой  счет  N  ______________________________,

отрытый в отделении Сберегательного банка Российской Федерации N ___  или

почтовым переводом в отделение почтовой связи ______________. С  порядком

назначения  ежемесячной  денежной  выплаты  ознакомлен  (а).   В   случае

обстоятельств,  влекущих  прекращение  ЕДВ,  перемены  места   жительства

обязуюсь своевременно сообщить в органы социальной защиты населения.

                           Расписка-уведомление

     Заявление, документы гр. ______________________

     N _______________________

     Регистрационный номер заявления

                                         /------------------------------\

                                         |            Принял            |

                                         |------------------------------|

                                         | Дата  |   Подпись специалиста|

                                         |-------+----------------------|

                                         |       |                      |

                                         \------------------------------/

____________                                  ___________________________

    Дата                                        Личная подпись заявителя

Перечень представленных документов	Возвращено заявителю
1. Паспорт
2. Заявление
3. Копия удостоверения инвалида
4. Копия справки медико-социальной экспертизы
5. Копия заключения о причинной связи инвалидности с радиационным воздействием
6.
7.
8.
9.

Дополнительно представлены	Подпись специалиста	Дата представления
1.
2.
3.
4.
5.