Приложение N 2. Заявление о назначении единовременного пособия при рождении ребенка

Приложение N 2
к Административному регламенту исполнения
государственной функции (предоставления
государственной услуги) "назначение и выплата
единовременного пособия при рождении ребенка
одному из родителей не работающему
(не служащему, не учащемуся) либо лицу, его заменяющему"

                                              Начальнику управления труда

                                           и социального развития области

_                                           ____________________________-

                              Заявление

        о назначении единовременного пособия при рождении ребенка 

Я,_______________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

проживающая (щей) по адресу: ____________________________________________

_______________________________Тел.______________________________________

               (почтовый адрес заявителя с указанием индекса)

прошу назначить мне единовременное пособие при рождении ребенка

N п/п	Фамилия, имя, отчество ребенка (детей)	Число, месяц и год год рождения ребенка (детей)
1
2
3

     Прошу перечислять единовременное пособие при рождении ребенка:

_________________________________________________________________________

              (номер счета и отделения Сберегательного банка)

     Для назначения единовременного пособия при рождении  ребенка  представляю

следующие документы:

Наименование документов	Количество экземпляров
1. Копия документа, удостоверяющего личность
2. Справка о рождении ребенка
3. Выписка из трудовой книжки, военного билета или другого документа о последнем месте работы (службы, учебы)
4. Копия документа, удостоверяющего личность, с отметкой о выдаче вида на жительство или копия удостоверения беженца
5. Копия разрешения на временное проживание
6. Выписка из решения об установлении над ребенком опеки

     Обязуюсь в течение пяти календарных  дней  информировать  управление

труда и социального развития области об изменениях  влияющих  на  выплату

единовременного пособия при рождении ребенка.

     Даю согласие на обработку и использование моих  персональных  данных

 в целях реализации права на получение  государственных  и  муниципальных

услуг.

"__ "______________ 200_ года                   _________________________

                                                   (подпись заявителя)