Приложение 3. Заявление

Приложение N 3

                                Заявление                                 

          (утв. постановлением администрации Тамбовской области           

                         от 7 июля 2008 г. N 831)

Заявитель _______________________________________________________________

            (полностью организационно-правовая форма юридического лица;

                      Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

_________________ _______________________________________________________

(почтовый индекс)      (место нахождения организации; место жительства

                                индивидуального предпринимателя,

_________________________________________________________________________

               паспорт серия, N, кем, когда выдан, телефон)

_________________ _______________________________________________________

(почтовый индекс)  (юридический адрес организации, телефон, факс, адрес

                                    электронной почты)

контактный телефон _____________, ОГРН (ОГРНИП) _________________________

_________________________________________________________________________

  (данные документа о внесении сведений в ЕГРЮЛ (ЕГРИП) - дата, серия и

          N свидетельства, наименование регистрирующего органа)

ИНН/КПП _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (данные документа о внесении сведений в ЕГРЮЛ (ЕГРИП) - дата,

       серия N свидетельства, наименование регистрирующего органа)

просит __________________________________________________________________

        предоставить лицензию, продлить срок действия, выдать приложение/

                              разрешение к лицензии,

_________________________________________________________________________

   переоформить лицензию, выдать копию (дубликат) к лицензии (серия, N,

       регистрационный N, дата регистрации, для копий - количество

          экземпляров) на осуществление заготовки, переработки и

                     реализации лома черных металлов

на срок ________________________________.

Место расположения объектов _____________________________________________

_________________________________________________________________________

              (индекс, район, город, иной населенный пункт,

                      улица, дома, квартира (офис))

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заявление представлено лично, уполномоченным представителем;

направлено в виде почтового отправления (нужное подчеркнуть).

Приложение: опись принятых документов.

Руководитель организации/индивидуальный предприниматель

                                    _____________ _______________________

                                       подпись            Ф.И.О.

Уполномоченный представитель        _____________ _______________________

                        МП             подпись            Ф.И.О.

_________________________________

    (N и дата доверенности)

Один экземпляр описи получил:       Заявление принято, один экземпляр

                                    описи выдан на руки

___________ ___________________     ______________ ______________________

  подпись          Ф.И.О               подпись            Ф.И.О.

Дата ___________ г.                 Регистрационный N ___ от _________ г.