Приложение N 1. Заявление о предоставлении ежегодной денежной выплаты

Приложение N 1

к Порядку предоставления ежегодной

денежной выплаты гражданам,

награжденным нагрудным знаком

"Почетный донор России",

"Почетный донор СССР"

                                Заявление

     От гражданина(ки) __________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество полностью)

     Адрес ______________________________________________________________

     Категория __________________________________________________________

                  (указать категорию, в соответствии с которой будет

                              производиться выплата)

    В соответствии с Законом Российской Федерации от 09.06.1993 N  5142-1

"О донорстве крови и ее компонентов"  (в  редакции  от 18.10.2007)  прошу

перечислять ежегодную денежную выплату:

в __________________ N ____________ счет N ______________________________

 (наименование кредитной организации)

на почтовое отделение N___________ по адресу ____________________________

     С порядком назначения ежегодной денежной выплаты ознакомлен (а).

     В случае перемены места жительства  обязуюсь  сообщить  в  отдел  по

вопросам социальной поддержки  населения  администрации  района  (города)

сведения о данных изменениях в течение 15 дней.

"____"______________ 20__ г.                     Подпись ________________

Приложение:

1. Копия паспорта.

2. Копия удостоверения о награждении  нагрудным  знаком  "Почетный  донор

России" или удостоверения о награждении нагрудным знаком "Почетный  донор

СССР".

3. Копия сберегательной книжки.

Представленные документы принял специалист ______________________________

                                                     (подпись)

_________________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

и зарегистрировал за N _______ "______"_______________ 20_____ г.